Je suis conducteur de transports en commun sur la grande métropole du nord ouest et c'est exactement ce que tu décris. Exigences professionnelles, communication, 'qui fait quoi' et surtout la culture 'juste' pour chaque événements/incident réseau, comprendre/analyser, pour ne pas refaire, ou faire différemment. Super vidéo, bravo.
"J'estimais ne pas avoir toutes les informations nécessaires pour traiter le sujet [...] je n'ai pas pris le micro" Voilà peut-être la chose que j'apprécie le plus sur cette chaine! La tentation est souvent trop grande pour la grande majorité de spécialistes d'un domaine ou d'un autre d'aller déborder au delà de leurs propres compétences ou de spéculer trop vite même en manquant d'info sous couvert de se sentir un peu trop expert trop vite en tout, ce qui est généralement très humain. Ici, l'écueil en a toujours été évité de ce que j'en ai vu jusque là. Merci pour ce professionnalisme
Les pilotes ont fait n importe quoi ils ont desenclanger les système auto Ils ont cabre l'avion sortis les volets au dessus de la visite max on cabre l'avion l un tiré l autre pousser le manche L'élévateur a du se remettre au neutre certainement au t des indications contraire. Puis décrochage d ou remise des gaz Ces deux pilotes ont fait n importe quoi Auccun pilote ne va faire l atterrissage en manuel après 8 heures de vols
@@meyerstephe Intéressant point de vue, après un vol Seattle- Heathrow sur 747 BA, en 1997 on a eu un atterrissage sur une roue .... puis sur l'autre ... puis un slam pour enfin freiner la bête ... le commandant avait annoncé au décollage que le co-pilote effectuerait l'atterrissage, et en descente j'ai proposé à ma femme de bien serrer sa ceinture, avec raison.
Je te félicite pour ton approche humaine, de pilote mais aussi ton humilité. L’approche just and fair est la clef d’une bonne SV. Cela permet notamment des retours d’expériences abondants des équipages sans aspect punitif contrairement à certaines autres compagnies. Si il n’y avait pas eu de tribunal médiatique sur cet événement l’événement aurais été traité en interne grâce à soit un retour d’expérience traité par des OSV ou l’analyse des vols. Le but unique: l’amélioration de la SV, et si besoin une formation adaptée des équipages et des mesures préventives et curatives sur l’avion. Malheureusement les médias aiment monter tout incident en drame. Tu l’as pourtant parfaitement resumé: posé pas cassé.
Merci de remettre les choses dans leur contexte. Effectivement, si on s’en tient à ce qu’en on dit les médias, on n’est pas du tout dans la même perception de l’événement. Bravo pour cette grande leçon de pragmatisme et de professionnalisme que l’on prend à chaque vidéo. C’est très inspirant ! Fly safe.
A mon humble avis , un facteur contributif essentiel de cette perte de « conscience de la situation » en fin de vol , c’est la fatigue! Pour avoir fait la 011 une paire de fois , c’était , pour moi (parce qu’on n’est pas tous égaux devant la fatigue et la dette de sommeil), l’un des vols les plus difficile . Déjà , les retours Ouest-est, à 2 de nuit sur l’Atlantique , c’est une horreur, mais certains vols , sont plus difficiles que d’autres , tant la combinaison entre le rythme circadien, et les horaires spécifiques du vol ( pris dans sa globalité, vol aller , repos en escale , vol retour ) , est juste un casse tête : par exemple , un horaire de pickup a JFK , pile au moment, où le corps a juste envie d’aller dormir , malgré la « sieste » qu’on a faite … D’ailleurs, et sauf erreur , il me semble que les américains font les transat de nuit, a 3 pilotes mini .
@@Niamati17 C'est le business qui commande les horaires des vols offerts à la clientèle... croyez vous qu'une arrivée à 4 h du mat intéresserait les clients ?
Tu es toujours au top. Quel engagement pour la communauté ! Même en déplacement… Pas évidemment comme condition 🤓 Je comprends pourquoi tu as écrit un livre et que tu fais du consulting tellement ces situations peuvent être vécues dans le monde professionnel. C’est tellement important de savoir à un instant T qui est le leader. Un chef, une mission, des moyens. Merci à Laurence qui apporte un réel plus de légèreté. Vous faites une très bonne équipe très complémentaire.
Un très grand bravo pour cette vidéo explicative. Pour l’ancien Technicien de production que je suis ( AMDBA puis Eurocopter et enfin Airbus ) l’approche est excellente et le self Control montré dans l’analyse complètement approprié . Je ne peux que rester un inconditionnel de vos vidéos! Très bonne continuation et hâte de voir les suivantes….
Et bien l'avantage de tout entendre est que l'on a eu une explication magistrale et c'est hyper intéressant. Quand on t'écoute, on ressent bien la rigueur d'un ancien pilote de l'armée. 😁
J'avais lu un article sur cet événement, et j'étais surtout allé écouter moi même. C'est fou comme les médias attirent l'attention avec la phrase choc, parce qu'elle est decontextualisée. On entend que la voix est encore dans le flou et dans l'affect quoi. D'ailleurs respect au contrôleur qui leur laisse la voie libre en annonçant mettre en stand by les décollages, calmement, proprement. Pourtant lui aussi devait être en sueur. Quand le cdb dit que l'avion a fait n'importe quoi, le contrôleur recontextualises en précisant qu'il avait vu l'avion se décaler à gauche de la route radar, puis revient à la navigation et leur propose un axe d'atterrissage, bref pour moi c'était assez pro de sa part. Ben merci d'être revenu dessus parce que j'étais resté sur un problème de l'avio', comme quoi xD quand c'est plus intéressant pour les médias les articles ne reviennent pas dessus Aha
Bonjour Capitaine. Cette vidéo est exceptionnelle, super didactique et passionnante. La partie de Laurence est magnifiquement commentée. Vous êtes un orfèvre !! Merci beaucoup. Excellente journée. Respectueusement
Un immense MERCI, tes vidéos pédagogiques devraient être diffusées partout... Surtout qd on voit le traitement et le drama autour de ce genre d'événement... Fly safe! LFTW Atc 🤗
Je suis élevé pilote PPL, 54 h de vols, bientôt mon vol de contrôle puis j’espère le diplôme. passioné d’aviation. Votre vidéo est tellement bien expliquée et accessible. Merci. Et comme dit mon instructeur, « t’es pas là pour prendre des risques , si tu ne le sens pas, remise de gaz, assiette et gaz ». Merci encore pour la vidéo.
Technicien aero 777 et 787 depuis 22 ans, autant dire qu'on a suivi l"affaire, énérvés par rapport aux medias ! Le QJ du coup est resté quelque temps au hangar, changé le CVR et le FDR, plus tests complets des CDV et rien en effet, par principe changé plein d'elements concernant l'ATA 27 ( actuators essentiellement ) apres oui les facteurs humains et chez AF la culture Just and Fair ca marche bien !! We keep them flying ! signé un mécano qui sait pourquoi il se leve le matin ou le soir ;)
Bonjour .... J'aime beaucoup la réserve prudente dont vous faites preuve .... Le plus important est qu'il n'y ait pas eu de "dégâts" ... Cette "culture juste" est vraiment intéressante . Sans oublier les préalables que vous avez évoqués.
Très bonne vidéo ATE, une chose qui à mon avis devrait sérieusement être prise en compte est la fatigue humaine et pas seulement dans le domaine aérien, il y a des professions qui peuvent engendrer des catastrophes suite à la fatigue humaine, je me souviens d'un pilote de bombardier B2 qui avant de partir en mission avait reçu un seul ordre : Dormez.
Excellente vidéo, Até, comme d‘habitude! Et merci pour ce rappel de la culture juste dans l‘aviation commerciale. En tant que modeste pilote PPL DR400, pilote hobby sur Airliners Xplane/Msfs mais aussi et surtout Directeur des Programmes pour un fournisseur d‘Airbus, Boeing, Embraer, je confirme qu‘il s‘agit d‘un élément essentiel du métier, que cela soit en explotation ou dans le processus de fabrication / assemblage / certification des aéronefs, et qui doit à tout prix perdurer avant tout autre chose afin de non seulement maintenir mais surtout continuer à améliorer en permanence la sécurité des vols (cf en contre-exemple la dérive momentanée décrite dans l’excellent documentaire „Downfall“). Merci encore à toi ainsi qu’à Laurence pour votre travail éclairé et le professionalisme de vos contenus!
Excellent Até, c'est toujours un plaisir de regarder tes videos. Si cette "culture juste" pouvait seulement se généraliser dans notre société! J'ai l'impression qu'en dehors de domaines très pointus comme le pilotage d'avions, notre société perd de plus en plus cette capacité à chercher l'amélioration sur le long terme, l'analyse des événements, la répartition claire des rôles.
Super analyse ! Je suis anesthésiste-réanimateur, donc pas du tout dans l’aviation mais en même temps avec des phases de travail qui se reseemble ( decollage/induction - atterrissage/reveil…). On faire tellement de parallèles avec des situations cliniques problèmatiques (sans doute beaucoup plus fréquentes🤫) avec également des vies en jeu. Ton analyse extrêmement pertinente nous apprend beaucoup de choses qui pourraient être appliquées ailleurs. J’aimerais tellement que la culture soient plus implantées et abordées de manière plus ouverte. Les patients y gagneraient comme les soignants ! Merci à toi !
Très bonne remarque, les leçons des facteurs humains portées aujourd'hui par l'industrie aéronautique en matière de sécurité ont été acquises au prix de nombreuses vies humaines et il est impératif de les répandre partout où il existe des prises de décision à enjeu. Des tentatives ont été faites pour les introduire dans d'autres domaines, notamment les hôpitaux. L'utilisation de check-lists est ainsi désormais généralisée en Grande-Bretagne dans les établissements gérés par la NHS. Je crois que c'est aussi le cas pour l'APHP. Un article pour en savoir plus: www.theguardian.com/tv-and-radio/2013/mar/22/how-to-avoid-mistakes-surgey
Très bonne vidéo, pour ce vol, certes posé pas cassé, mais on a quand même un incident sur un basique du pilotage, faire atterrir un avion qui n a aucun problème et sans perturbations météorologiques majeures !
Grave de manière générale et en particulier sur un vol long courrier sachant quel on ne eut même pas invoquer la fatigue les équipages long courrier étant "aux petits oignons"...hôtel 4etoiles repos de 3nuitees...
@@jeanrostand4718 hôtel 4 étoiles ou pas, il y a d’autre choses qui peuvent t’empêcher d’être en forme le jour J, (quelque chose qui te traîne dans la tête, bruit, insomnie, partenaire dans ta chambre…)
Joli! Un grand merci aux équipages ! Merci aussi à vous Até Chuet . La chaîne gagne en qualité au fil des mois. Merci aux hôtesses Transavia qui me font passer devant la business class pour que je puisse embarquer sur ma correspondance. L'élégance bienveillante et la classe à la française. PS: J'aimerais votre avis sur la chasse Taiwanaise ( un bon copain vole sur M2000. ) J'habite au sud de Taiwan et tous les jours je vois que "ça chauffe" .
Je suis médecin et passionné par l'aéronautique. J'apprécie beaucoup votre série, votre objectivité et votre retenue dans vos reportages. En revanche je n'apprécie pas du tout votre sortie sur le sujet des erreurs médicales. Que croyez vous ? Que l'on est encore au temps du moyen âge en matière médicale ? Nous avons aussi une culture de la sécurité de nos patients, bien plus développée que vous ne le pensez ! Vous ne devriez pas parler de ce que vous ne connaissez pas !
Vous êtes pour bon nombres des incompétents qui malgré 8 à 10 années d’études sont trop souvent infoutus de pondre des diagnostiques cohérents et efficaces. dernièrement il y a eu un cas de début d’embolie pulmonaire à cause d’une erreur de prescription de médoc… cher monsieur quand bien même vous seriez animé de très bonnes intentions agrémentées d’une conscience professionnelle plus qu’honorable, vous êtes de véritables dangers publics , vous les médecins , désolé les faits parlent d’eux mêmes.
Encore une parfaite analyse de l'événement. Je vois que la "culture d'entreprise" de cette compagnie n'a pas évolué. J'étais passager dans le vol Rio-Paris AF447 la semaine précédent le crash, le vol a été interrompu, puis attente 3 jours à Rio dans des conditions vraiment exécrables, que la pièce à remplacer vienne de Paris....on a finalement survécu à cet enfer, ......Au vu de cette situation, je me suis promis de ne jamais plus "remettre les fesses" sur un siège de cette compagnie ! Encore merci pour les vidéos .
Mon père a fait toute sa carrière à AIR FRANCE ! Merci pour votre vidéo bien carrée et claire, loin du buzz… Cet incident et ce n’est qu’un incident !, met en lumière l’importance de la communication à tous les niveaux, visiblement il semble qu’elle doit être encore améliorée entre copilote et CDB…
Excellent debrief! Oui, c'est aussi valable pour le pilotage d'une entreprise. Le manque de lucidité par rapport aux événements, c'est le décrochage assuré. La culture juste, un must have! Merci pour cette excellente vidéo
Bonjour. Merci très bonne vidéo. En néophyte je pensais qu'il était impossible d avoir des commandes inversées entre le pilote et le copilote... Pour connaître un petit peu plus le domaine médical il y a plusieurs différences très importante. 1 les symptômes pour la même pathologie peuvent être différents d'une personne à une autre. 2 la culture de la reconnaissance de l'erreur est marginal chez les médecins (je pourrai développer les raisons bonnes ou mauvaises), 3 le rythme de travail n'est pas vraiment encadré, 4 les médecins ne risquent pas leur vie s'ils se trompent, 5 il y a plein de choses que l'on ne connaît pas sur le corps humain...et plein d'autres choses. Merci et bonne soirée.
merci pour ce point de vue sur la profession medicale; je serai très intéressé d'aborder la différence d'approche sur la fatigue au travail (peut être un des facteurs humains en jeu dans cette affaire): l'équipage technique à L'OBLIGATION d'avoir dormi un certain nombre d'heures avant ce vol et il est illégal pour eux de travailler plus qu'un certain nombre d'heure à bord (d'où les équipages de rechange), mais on a tous entendu parles des médecins qui enchaînent les gardes de 24h d'affilées et des mauvaises qualité de repos à l'hôpital... quel est le psychopathe qui s'est dit que c'était bien de faire ça ? Un américain, certainement... Est-ce que cette pratique pourra changer un jour ?
@@lxndrlbr bonjour. Ce n'est pas un psychopathe mais un comptable ou un Énarque ou les 2 à la fois. Cela ne s'arrangera pas bien au contraire malheureusement...(facteurs internes et externes à l activité). D'ailleurs le milieu le secteur aéronautique va devoir aussi s'adapter à de nombreuses nouvelles contraintes et je souhaiterais bien avoir l'avis de M Chuet. M Chuet de quelles contraintes pour le domaine aéronautique avez vous des interrogations à moyen et long termes ? Le Monde de l'aéronautique avec la crise climatique ? Etc. Merci. Bonne journée.
Je terminerai le point 4 par [... s'ils se trompent, mais celles de leurs patients.]. C'est d'ailleurs aussi valable pour les infirmiers•ères. (Ce n'était pas une attaque hein)
Très bien 👍 une situation qui peut tous nous arriver, l'humilité et la culture de débriefing doivent nous aider à être encore meilleurs. Merci pour ton analyse très pro Até!
Merci, top comme d'hab ! Une petite vidéo explicative sur les doubles commandes, à l'ancienne (câble), puis hydraulique et numérique comme sur Airbus. En effet comment çà marche sur chacun des types de commande lorsque les 2 pilotes actionnent les commandes (manche et palonnier) ? Merci
Ce que j'apprécie dans ce déroulé, c'est la pertinence dans l'analyse et le discernement dans les actes. Mauvaise communication donc et trop de médiatisation. Et s'il n'en était que de l'aéronautique, mais non, ça touche tous les domaines, en dramatisant les situations et faisant pointer des irresponsabilités là où il faut faire preuve de pragmatisme. Merci de votre travail concis et précis qui devrait se généraliser.
Encore une fois ta vidéo est topissime !!! Ton analyse est méthodique clair et juste et tu n'est jamais dans un rôle de "juge qui sais tout et qui a un avis sur tout". A chacunes de tes vidés je me régale.
Merci pour cette vidéo, je suis ancien pilote j ai trouvé cela parfait 👍 et je me disais que cette vidéo pouvait aussi s appliquer sur la vie quotidienne ou professionnelle de chacun ou même la vie de couple😉😇merci encore continuez je suis fan 🙏
Un pouce en haut après seulement qqs minutes d'écoute... Puis j'ai été littéralement scotché pendant tout le reste du temps... Excellente vidéo ! Merci ATE !
Merci, nous avons plus que l'impression d'être associé à une totale et responsable transparence ! Ce qui est la base de la CONFIANCE ! Celà change des merdias et autres pourritiques qui nous abreuvent de leurs misérables manipulations ! MERCI A VOUS !
Toujours aussi passionnant de regarder tes vidéos. J'ai toujours été passionné par l'aviation mais depuis que je te suis mes connaissances ont étés multipliées par 1000. Je suis hors sujet mais dans l'une de tes premières vidéos tu évoques l'incendie des moteurs du Concorde lors du malheureux crash qui a fait tant de victimes. Et tu insistes sur le fait que les flammes créent de la poussée et j'ai l'impression que tu penses que cela aurait pu les aider à atteindre le Bourget 🤔(je m'avance peut-être trop). Ces quelques mots ne m'ont jamais quitté l'esprit et je me suis toujours demandé ce que tu pensé vraiment ! J'aimerai vraiment qu'un jour tu nous fasses une vidéo sur ce crash qui nous as tant marqués, cet avion est tellement légendaire. Merci Até bon week end et un grand MERCI à toi et ton équipe.
ATE connait bien les "fers à souder"... Pour le Concorde, le moteur n'était pas en feu, c'est la fuite carburant qui s'est enflammée au contact de l'air chaud du moteur. Je reste sceptique sur l'ajout de poussée du au feu dans ces conditions.
Encore merci de cette excellente analyse. Toujours si précis ( tu as été à bonne école 😂 ) dans tes commentaires, c’est un plaisir. Personnellement je regarde également la chaîne de Aldo qui a un tout autre style mais qui est lui aussi passionnant dans ses analyses. Be safe !
Bonsoir Até merci pour ce partage très important et j'ai apprécié énormément le documentaire narré par Laurence bravo c'est toujours au top 👍. À la prochaine fly safe
J'ai un merveilleux souvenirs d'un vol air france paris mexico ❤❤❤❤ c'était y'a 20 ans maintenant je prend les vol le moins chère c'est jamais air france
Bravo pour l'approche cartésienne au dessus de la mêlée. Beaucoup de domaines ont a apprendre de votre approche d'un sujet. Je ne connais rien au monde de l'aviation mais j'apprécie fortement de vous suivre. Bonne continuation.
J'aime bien " la culture juste " Le retour d'expérience c'est primordiales Et la culpabilité ou la réactance peuvent biaiser l'analyse d'un phénomène ou d'un fait Merci je connaissais pas je pense bien m'en servir souvent dans mon métier .
cette vidéo du point de vue facteur humains est tout simplement génial, un cas d'école si j'ose dire, merci ATE de venir éteindre les braise que notre relative ignorance et la circulation d'informations a destination de professionnel avait allumé Vos formation doivent être extremement qualitative
beaucoup de bonnes idées dans cette vidéo. cela dit c'est quand même dingue que dans un tel milieu on en arrive à plus craindre le jugement des réseaux sociaux que la critique de ses pairs.
Merci pour vos enseignements ATE. Vous ne voulez pas faire de politique et c'est dommage car c'est de gens comme vous dont nous aurions besoin dans le domaine !
Excellente analyse comme toujours. J'ajouterais juste un petit commentaire sur la parfaite réaction du contrôleur qui a fait de la place pour permettre le go around en toute sécurité.
J’ai adoré être vidéo et notamment cette conclusion, car je suis instructeur sur B777 à Air France… la culture juste est au cœur de la formation de formateur que l’on m’a dispensée. Il faut être bienveillant sans être complaisant. Effectivement, à partir du moment où il n’y a pas de négligence ou de violation, on peut parler de tout et prendre tout le temps qu’il faut pour amener les pilotes au niveau recherché! La nouveauté, c’est le média training… on n’est pas égaux sur nos aptitudes naturelles et les plus vieux pilotes (sur 777) peuvent négliger cette dimension, à tort ou raison. Je vous confirme le souci de sécurité à tous les niveaux, y compris pour cet équipage et une réflexion maladroite et sur-médiatisée ne doit pas autoriser à juger des qualités pro de mes collègues qui ont fini par la réussir cette remise des gaz !
Excellente vidéo et excellente chaîne très instructive. Merci beaucoup pour ce travail très utile, j'apprends tous les jours avec des professionnels comme vous, et votre méthode est remarquable par rapport aux autres. Je vous regarderai plus régulièrement. Bonne continuation pour encore d'autres vidéos comme celle ci
EXCELLENTE VIDEO !!! Je suis CDB B787 chez AF. J’apprécie beaucoup ton travail, ATE. Mais là, tu frappes fort ! Je vais totalement dans ton sens et j’adhère à tout (sauf que c’est pas un accident mais un incident… 😉). Je vais juste essayer d’apporter ma petite touche sur l’absence d’annonce « I have control » du CDB. Je pense qu’il ne l’a pas faite parce qu’il n’a jamais pensé qu’il reprenait les commandes mais qu’il aidait son collègue. Le copilote n’a probablement pas perçu ce qui se passait en raison d’illusions sensorielles et le CDB n’a pas perçu qu’il reprenait les commandes… Comme tu le répètes très bien : « Culture juste » et on va rapidement tirer des enseignements de cet incident. Ça va être très enrichissant. Mille mercis pour tout ce que tu apportes et si tu traites le Rio, je sais que ça sera bien fait. A ta disposition sur ce sujet que j’ai beaucoup étudié…😉 (13 ans d’A320)
"Je pense qu’il ne l’a pas faite parce qu’il n’a jamais pensé qu’il reprenait les commandes mais qu’il aidait son collègue. Le copilote n’a probablement pas perçu ce qui se passait en raison d’illusions sensorielles et le CDB n’a pas perçu qu’il reprenait les commandes…" Oui, on l'a tous bien compris, tout ça pour finir par dire à la tour que "l'avion a fait à peu près n'importe quoi"... C'est précisément pour éviter ce genre de gestion catastrophique qu'on se tue à mettre en place des procédures strictes et qu'on enseigne les facteurs humains en particulier lorsqu'on passe l'ATPL mais aussi avant et espérons-le après en entreprise. La vérité est qu'AF n'a encore pas opéré sa révolution copernicienne à cet égard pour reconstruire sa culture d'entreprise autour des enseignements du CRM, qui sont encore vus par beaucoup comme une contrainte voire une nuisance. Cet incident est selon moi très révélateur du fait que la compagnie peine toujours à mettre en oeuvre les nécessaires réformes profondes pour pallier aux manques béants mis au jour par le Rio Paris. Pour avoir enseigné les facteurs humains un peu partout en Europe, ce qui s'est passé dans le cockpit à ce moment-là mais aussi la légèreté avec laquelle l'équipage communique avec la tour et collationne ses instructions est juste inimaginable chez les compagnies équivalentes des pays voisins.
@@samcoder6900 Vous racontez n’importe quoi. Le CRM est parfaitement intégré chez AF. Vous êtes juste en train de juger un comportement dans une situation dynamique et sous stress alors que vous êtes tranquillement assis derrière un bureau. Pour un instructeur CRM, vous manquez singulièrement d’humilité…
@MS NUZMAS 😂 1) Vous n’avez pas les connaissances pour juger de mes compétences 2) Vous confondez « faute » et « erreur », qui plus est en parlant de « faute de procédure » alors qu’il s’agit d’une « erreur de représentation » 3) Vous affirmez des choses que vous ne pouvez pas prouver Bref, rien ne va dans ce que vous dites… vous trollez les commentaires d’une vidéo que vous n’avez peut-être même pas regardé. Reconnaissez vos erreurs (pas fautes hein 😉), ça vous permettra aussi de progresser.
@@Kriss5054 Mais cher monsieur, les procédures (CRM et autres) sont précisément là pour s'appliquer dans des "situations dynamiques et sous stress". Dans les cas où tout va bien et où tout le monde est reposé, elles sont bien moins cruciales mais, vous en conviendrez, ce n'est pas là en priorité qu'on attend que les équipages y recourent. Par ailleurs, ce que vous qualifiez de manque d'humilité n'est qu'une exaspération de voir que des règles acquises au prix de nombreuses vies humaines sont toujours prises par dessus la jambe et considérées comme optionnelles chez AF. Pour tout dire votre réponse aggressive face au feedback d'une anomalie me conforte dans le profil type des pilotes français et de leur retard par rapport à leurs collègues européens ou américains.
@MS NUZMAS Comportement archaïque malheureusement assez typiques des pilotes d'AF et plus largement français face à la critique: on nie d'abord ses erreurs, puis on attaque la crédibilité de ses détracteurs, qui ne seraient que des "trolls", n'ayant bien entendu pas les "connaissances" pour juger des agissements d'un CDB qui ayant 4 barres à ses galons, attend aussi le statut social qui va avec. À des années lumières des pratiques à l'étranger où on a (à de rares exceptions près) intégré que la bonne réaction face au feedback n'était pas de se rouler en boule en refusant d'admettre ce qui n'a pas été, mais au contraire de l'intégrer à la boucle de l'apprentissage permanent. Ce n'est même pas un truc anglo-saxon parce que si cet épisode serait certes inimaginable chez KLM ou bien outre-Rhin, je pense qu'il n'est pas plus probable chez nos amis italiens ou espagnols. Il y a une réticence à se conformer aux règles spécifique chez AF, qui met en danger ses passagers tant qu'on aura pas changé pour de bon la culture d'entreprise. En attendant, prétendons que "l'avion fait à peu près n'importe quoi", c'est tellement plus commode...
Super analyse, très claire, surtout sur les médias. Ici on voit que le plus dangereux c'est de croire que l'on sait lorsque l'on a tort et la fatigue aide beaucoup en cela, et elle réduit la capacité de prise de recul. Il aurait peut être été bon d'avoir un autre pilote réveillé...mais finalement à 2 ils ont fait atterrir l'avion donc leur job a été fait. Pour la petite histoire j'ai subi une seule fois l'expérience remise des gaz à 3 reprises de nuit pendant une grosse tempête sur la Corogne, pas rigolo du tout, le pilote a finalement choisi l'aéroport le plus proche de Santiago pour atterrir en sécurité. J'ai appris par la suite que là-bas c'est assez courant...et j'ai appris aussi par la suite le déraillement du train de nuit que je prenais régulièrement en croyant qu'il n y avait aucun risque...marrant la perception du risque.
Super intéressant. Je ne connaissais pas du tout la notion de "culture juste". Mais travaillant dans le développement informatique, j'ai géré récemment un souci de cet ordre. A la fin tout le monde se sent coupable. Là où il y a un problème d'organisation
Il est toujours bon de rappeler ce bon vieux facteur humain 😉, chose qui m'a été enseignée sur l'AA mais jamais dans d'autres secteurs d'activité hors aero et c'est dommage.. merci pour la vidéo 🛩
Salut à tous et merci ATE pour cette belle analyse du premier rapport sur cet incident. C'est toujours intéressant de comprendre ce qui s'est passé, et instructif pour des pilotes. Petite précision sur les communications entendues et publiées après l'incident. Je suis pilote moi-même (d'avion léger) et depuis toujours passionné, j'ai souvent écouté les échanges radio à Roissy ou Orly avec un simple scanner aérien (récepteur seulement). L' enregistrement de ces communication et leur publication est interdite, comme il est formellement interdit de soi-même émettre sur une fréquence (avec un appareil portatif émetteur-récepteur) alors qu'on est pas dans un aéronef. Mais pour qu'on ai entendu des échanges et sons (alarmes, souffle des pilotes, efforts sur le manches) provenant directement du cockpit, il faut que les pilotes ai maintenu le bouton d'émission enfoncé, même lorsqu'ils se parlaient entre eux...ce qui ne peut s'expliquer que par une crispation sur le yoke sur lequel se trouve le bouton. cela a donc été un peu la panique pendant au moins quelques secondes. Qu'en entende les échanges avion/contrôleur ça c'est "normal", qu'on les entende entre eux dans le cockpit ça c'est anormal... Bon on en saura plus lors du rapport final, en tout cas c'est pas rassurant cette histoire (récurrente) d'actions non coordonnées sur les manches, et d'absence d'ordre clair "j'ai les commandes"...c'est vraiment la base des cours de pilotage, même moi je le sais, et j'ai pas 10000 heures de vols ni des séances de simu ou on répète tout ça, et simule les pires pannes possibles... Après voilà le monde aéronautique est rempli d'histoires comme ça, où ce qui devait être fait ne l'a pas été, la faute à la fatigue, à la tunnelisation mentale, à un rapport d'autorité excessif etc...Oui on y était pas, on sait pas si on aura fait mieux car on est pas pilote de ligne et au final il n'y a ni blessés ni morts, un avion intact et c'est ça qui compte. Et sinon si Boeing semble un peu dans une période hasardeuse et en perte de crédibilité le Boeing 777-300 est un superbe appareil, adoré des pilotes et réputé très sûr...moi j'en vois tous les matins à l'approche de Roissy, il est majestueux et silencieux et ses moteurs sont des merveilles de technologie...
Excellente analyse. Ça change de certains raccourcies journalistiques et autres forums très critiques sur AF (ex pnc contact) (De la part d’un ancien stw AF très sensibilisé à la SV)
Au sujet des doubles pilotages sur Airbus, déjà il y a 16 ans, Airbus traitait du sujet dans sa revue Safety First. Ils classaient les doubles pilotages en 3 catégories; double pilotage de "confort" et double pilotage "instinctif". La 3 ème catégorie étant le double pilotage "parasite" causé par un objet (manuel de vol) ou action sur l'interrupteur radio. Un bon exemple survenu il y 10 ans (9 février 2012) sur un A 330 MRTT de la RAF ravitailleur en vol au dessus de la Mer Noire en route vers l' Afghanistan: copilote absent du poste, le captain manœuvre son siège, mais un appareil photo était posé près du joystick gauche et l'accoudoir vient pousser le joystick fortement vers l'avant. Résultat, forte descente de l'avion, perte d'altitude de 4400 ft en 27 secondes, récupération de l'avion un peu délicate, beaucoup de personnes qui partent au plafond, dont le copilote dans la zone galley avant. Quelques blessés parmi les 189 passagers et 9 membres d'équipage. The “Comfort” Dual Stick inputs Typically due to short interventions from the PNF who wants to improve the aircraft’s attitude or trajectory: These are generally experienced in approach, during a capture (altitude localizer), or in flare, and have minor effects on the aircraft’s altitude/trajectory. However, as the PF is not aware of the PNF’s interventions, he may be disturbed and may counteract the PNF’s inputs. The “Instinctive” Dual Stick Inputs Typically due to a “reflex” action on the part of the PNF on the stick. This instinctive reaction may come about when an unexpected event occurs, like for example an AP disengagement, an overspeed situation or a dangerous maneuver
Merci pour la vidéo! Sur la culture juste, je ne peux que recommander la lecture des Décisions Absurdes de Christian Morel (en trois volumes). Les ouvrages s’appuient largement sur des exemples tirés de l’aérien civil, aidé par le fait que chaque incident ou accident donne lieu à un rapport d’enquête cherchant avant tout à identifier les causes plutôt que de désigner et punir un coupable. La non-punition des erreurs, le principe du contradictoire, l’avocat du diable, le rôle de la check-list, le retour d’expérience et bien d’autres mécanismes sont abordés, également avec des illustrations venues d’autres secteurs comme l’aéronautique militaire, la chirurgie, les sous-marins, la randonnée de haute montagne, etc.
J'ai travaillé 15 ans pour Air Inter et 15 ans pour Air Fance, toujours au service des simulateurs de voll à Orly. Certains pilotes AF ont une très haute opinion d'eux-même, c'est jamais leur faute à ces "surhommes". Leurs temps de repos en escale est souvent passé à autre chose que de récupérer. Le vol de Rio était en partie dû à la fatigue. Et je crains que cette remise de gaz en est aussi une conséquence. Heureusement que la majorité est plus dans la réalité. Vous étiez pilote de l'armée de l'air, responsable uniquement de vous même. Eux sont responsables de dizaines de passagers, ça fait une grosse différence. J'ai souvent volé en simu pour mon travail, quand on commence à tanguer en approche c'est dur de récupérer sur un avion classique, surtout quand on est bas l'inertie est énorme, contrairement à un jet. Sur A320 les calculateurs empêchent ça, et en plus chaque joystick a un bouton pour la priorité avec annonce vocale "priority left/right", des actions contraires des 2 pilotes sont impossibles. Et je ne connais pas la philosophie Boeing, les plus récents ont peut être intégré ces sécurités.
la philosophie de Boeing est que les pilotes doivent piloter ! et ne pas laisser l'avion les piloter . je suis sur 747-400 F . il n'y a pas de securites sur qui pilote ... mais la compagnie pour la quelle je travaille nous fait faire des CRM deux fois par ans ... un pilote qui prend les commandes sans dire " my plane " est vire si tot l'avion pose ! pour Air France le probleme n'est meme plu la ! c'est tout la culture qu'il faudrait changer ... et surtout d'arreter de leur faire croire qu'ils sont l'elite des pilotes ....
C'est intéressant ce que tu dis Sweet Grizzly, ces dernières années à AF je trouve que les incidents sont en augmentation inquiétantes. D'ailleurs , la compagnie est moyennement noté en sécurité vol ( d'après le site securvol). Quand on compare avec Lufthansa , qui est une compagnie équivalente et qui fais partie du groupe SkyTeam. C'est impressionnant , je crois qu'ils ont 1 seul crash en 40 ans de vie. Est ce que les Allemands sont plus sérieux ? Ce serait intéressant d'avoir un retour sur leur culture.
A 20.07 "ce n'est pas une situation d'avenir" :) Sacré ATE avec son expression préférée, j'adore, depuis je l'utilise :), belle analyse comme toujours.
Excellent ! Superbe analyse, Pierre-Henri, de cet incident mais aussi l'étude pragmatique de la cognition partagée d'un équipage qui est essentielle dans la responsabilité sécuritaire d'un travail en commun. Je me souviens de mon moniteur qui, sur Stampe SV-4 dont les deux postes en tendem étaient séparés et à l'air libre et où l'on communiquait avec deux tuyaux en caoutchouc, insistait sur deux termes qu'il avait instauré pour la prise des commandes : "Je prends !" et l'autre devait répondre :"Je laisse !". Méthode qui lui était personnelle mais efficace. En résumé, il ne faut pas viser uniquement la responsabilité de l'un ou de l'autre mais étudier ce qui a été "loupé" dans la gestion commune de cet incident. Comme toujours, cette présentation pourtant improvisée est très intéressante et nous éclaire sur cette remise de gaz qui s'est bien terminée.
Celà me rappelle mes débuts en temps que élève-pilote, alors passionné par mon vol mon instructeur se retourne et me dit avec sa grosse voix: j'ai dis je reprends les commandes!!!!! oui oui fly safe.
Apprendre de ses erreurs, c'est exactement ce qu'il convient de faire. Toutefois, faut-il reconnaître que l'on peut faire des erreurs. C'est souvent la clef du problème, probablement lié à la simplicité de la recherche de tête à couper à l'opposé de la "culture juste". On parle chez les acteurs de la sécurité aérienne (les ANSP, Air Navigation Service Provider) d'entreprise HRO (High Reliability Organisation) qui justement implémente et encourage la culture juste.
Si seulement les gens pouvaient réfléchir ainsi dans le monde réel de tous les jours :/ J'ai déjà été témoin d'accidents : les gens disent tout de suite que c'est la faute de untel ou untel, ils ne veulent pas analyser les faits, réfléchir aux circonstances, ce qu'ils veulent c'est un coupable immédiatement identifiable. Réfléchir à pourqoui/comment, je trouve cela plus pertinent que de réfléchir à "la faute à qui".
6:44 Ah bah ça oui lol Ma crédibilité d'enseignant j'y pense régulièrement : quand j'écris au tableau avec le risque de la faute d'orthographe, un élève qui te pose une question et dont tu réponds à côté, les erreurs de corrections, les notes obtenues par des corrections extérieurs, maintenir la discipline en cours en faisant gaffe parce que tu sais que tu ne seras surement pas suivie par la direction...
Petite remarque : pour moi qui suis très ignorant (je n'ai jamais piloté quelque chose de plus lourd qu'un Cessna 172), une phrase sur ce que le copilote aurait pu faire pour poser l'avion, au lieu de prendre les commandes à la main. Souvenir : quand j'apprenais à piloter (fin des années 1970), mon moniteur, vieux pilote de ligne provisoirement retiré des affaires pour raison familiale, nous faisait faire des atterrissages en ne regardant que dehors, et en écoutant, et en étant attentif aux sensations, pas de cadrans. Il expliquait que lui-même, quand les conditions étaient favorables et d'accord avec le reste de l'équipage, posait son avion avec un torchon sur le tableau de bord (et l'autre pilote très attentif) donc sans assistances, pour garder "la sensation des fesses". Certes c'étaient les avions de ce temps-là. Mais le pilote qui a posé son A320 en panne totale dans l'Hudson le 15 janvier 2009, bien droit et sans perdre personne, a expliqué que c'était parce qu'il était aussi pilote de planeur (US Air 1549 ; on en a fait un film). Si j'interprète (avec beaucoup de prétention) ce qui est si bien raconté, j'ai l'impression que le copilote aux commandes s'était égaré faute de bonnes sensations.
Je suis conducteur de transports en commun sur la grande métropole du nord ouest et c'est exactement ce que tu décris. Exigences professionnelles, communication, 'qui fait quoi' et surtout la culture 'juste' pour chaque événements/incident réseau, comprendre/analyser, pour ne pas refaire, ou faire différemment. Super vidéo, bravo.
Bravo d'intervenir,les transports inter urbain routiers sont assez loin de l aviation mais il y a des points communs.
"J'estimais ne pas avoir toutes les informations nécessaires pour traiter le sujet [...] je n'ai pas pris le micro"
Voilà peut-être la chose que j'apprécie le plus sur cette chaine! La tentation est souvent trop grande pour la grande majorité de spécialistes d'un domaine ou d'un autre d'aller déborder au delà de leurs propres compétences ou de spéculer trop vite même en manquant d'info sous couvert de se sentir un peu trop expert trop vite en tout, ce qui est généralement très humain. Ici, l'écueil en a toujours été évité de ce que j'en ai vu jusque là.
Merci pour ce professionnalisme
Les pilotes ont fait n importe quoi ils ont desenclanger les système auto
Ils ont cabre l'avion sortis les volets au dessus de la visite max on cabre l'avion l un tiré l autre pousser le manche
L'élévateur a du se remettre au neutre certainement au t des indications contraire. Puis décrochage d ou remise des gaz
Ces deux pilotes ont fait n importe quoi
Auccun pilote ne va faire l atterrissage en manuel après 8 heures de vols
@@meyerstephe Intéressant point de vue, après un vol Seattle- Heathrow sur 747 BA, en 1997 on a eu un atterrissage sur une roue .... puis sur l'autre ... puis un slam pour enfin freiner la bête ... le commandant avait annoncé au décollage que le co-pilote effectuerait l'atterrissage, et en descente j'ai proposé à ma femme de bien serrer sa ceinture, avec raison.
@@hamrite c est tout le temps le copilote qui effectue il est pilote flying le captain est non flying
@@hamrite il faut toujours attaché ça ceinture en phase de descente ainsi que ta lettre ferme et siège relève
Pas encore tout vu mais c’est déjà une très bonne vidéo! Avec ton sens du D.BRIEF qui est génial. Merci ATE!
Merci !
Merci à vous pour le debrief de cet incident amplifié par les médias. Important de savoir qui prend le contrôle🙏
@@ATECHUET
Salut chef. Tu as vu l'histoire de l'avion italien volé par un slovaque en chaussettes et intercepté par un mirage à Toulon ?
Je te félicite pour ton approche humaine, de pilote mais aussi ton humilité.
L’approche just and fair est la clef d’une bonne SV. Cela permet notamment des retours d’expériences abondants des équipages sans aspect punitif contrairement à certaines autres compagnies. Si il n’y avait pas eu de tribunal médiatique sur cet événement l’événement aurais été traité en interne grâce à soit un retour d’expérience traité par des OSV ou l’analyse des vols.
Le but unique: l’amélioration de la SV, et si besoin une formation adaptée des équipages et des mesures préventives et curatives sur l’avion.
Malheureusement les médias aiment monter tout incident en drame. Tu l’as pourtant parfaitement resumé: posé pas cassé.
Merci de remettre les choses dans leur contexte. Effectivement, si on s’en tient à ce qu’en on dit les médias, on n’est pas du tout dans la même perception de l’événement. Bravo pour cette grande leçon de pragmatisme et de professionnalisme que l’on prend à chaque vidéo. C’est très inspirant ! Fly safe.
A mon humble avis , un facteur contributif essentiel de cette perte de « conscience de la situation » en fin de vol , c’est la fatigue! Pour avoir fait la 011 une paire de fois , c’était , pour moi (parce qu’on n’est pas tous égaux devant la fatigue et la dette de sommeil), l’un des vols les plus difficile . Déjà , les retours Ouest-est, à 2 de nuit sur l’Atlantique , c’est une horreur, mais certains vols , sont plus difficiles que d’autres , tant la combinaison entre le rythme circadien, et les horaires spécifiques du vol ( pris dans sa globalité, vol aller , repos en escale , vol retour ) , est juste un casse tête : par exemple , un horaire de pickup a JFK , pile au moment, où le corps a juste envie d’aller dormir , malgré la « sieste » qu’on a faite … D’ailleurs, et sauf erreur , il me semble que les américains font les transat de nuit, a 3 pilotes mini .
Merci pour votre partage
Je pense que la fatigue a été le facteur déterminant
Pour les américains, c'est exact "8 hours on stick". Au delà, renfort d'un 3 ème pilote.
Merci pour votre retour, d'ailleurs pourquoi partir a une heure aussi tôt ? C'est un ordinateur qui fais les horaires ?
@@Niamati17 C'est le business qui commande les horaires des vols offerts à la clientèle... croyez vous qu'une arrivée à 4 h du mat intéresserait les clients ?
Tu es toujours au top. Quel engagement pour la communauté ! Même en déplacement… Pas évidemment comme condition 🤓 Je comprends pourquoi tu as écrit un livre et que tu fais du consulting tellement ces situations peuvent être vécues dans le monde professionnel. C’est tellement important de savoir à un instant T qui est le leader. Un chef, une mission, des moyens. Merci à Laurence qui apporte un réel plus de légèreté. Vous faites une très bonne équipe très complémentaire.
Encore un super D.brief.
Merci de votre professionnalisme.
Un très grand bravo pour cette vidéo explicative. Pour l’ancien Technicien de production que je suis ( AMDBA puis Eurocopter et enfin Airbus ) l’approche est excellente et le self Control montré dans l’analyse complètement approprié . Je ne peux que rester un inconditionnel de vos vidéos! Très bonne continuation et hâte de voir les suivantes….
Et bien l'avantage de tout entendre est que l'on a eu une explication magistrale et c'est hyper intéressant. Quand on t'écoute, on ressent bien la rigueur d'un ancien pilote de l'armée. 😁
Pour connaître l avition ce mec passe son temps à couvrir les pilotes
@@duodiscus6499 lol t'as trouvé un troll t es amoureux ou what
J'avais lu un article sur cet événement, et j'étais surtout allé écouter moi même. C'est fou comme les médias attirent l'attention avec la phrase choc, parce qu'elle est decontextualisée. On entend que la voix est encore dans le flou et dans l'affect quoi. D'ailleurs respect au contrôleur qui leur laisse la voie libre en annonçant mettre en stand by les décollages, calmement, proprement. Pourtant lui aussi devait être en sueur.
Quand le cdb dit que l'avion a fait n'importe quoi, le contrôleur recontextualises en précisant qu'il avait vu l'avion se décaler à gauche de la route radar, puis revient à la navigation et leur propose un axe d'atterrissage, bref pour moi c'était assez pro de sa part.
Ben merci d'être revenu dessus parce que j'étais resté sur un problème de l'avio', comme quoi xD quand c'est plus intéressant pour les médias les articles ne reviennent pas dessus Aha
Bonjour Capitaine. Cette vidéo est exceptionnelle, super didactique et passionnante. La partie de Laurence est magnifiquement commentée. Vous êtes un orfèvre !! Merci beaucoup.
Excellente journée.
Respectueusement
Un immense MERCI, tes vidéos pédagogiques devraient être diffusées partout... Surtout qd on voit le traitement et le drama autour de ce genre d'événement... Fly safe! LFTW Atc 🤗
Je suis élevé pilote PPL, 54 h de vols, bientôt mon vol de contrôle puis j’espère le diplôme. passioné d’aviation. Votre vidéo est tellement bien expliquée et accessible. Merci. Et comme dit mon instructeur, « t’es pas là pour prendre des risques , si tu ne le sens pas, remise de gaz, assiette et gaz ». Merci encore pour la vidéo.
Technicien aero 777 et 787 depuis 22 ans, autant dire qu'on a suivi l"affaire, énérvés par rapport aux medias ! Le QJ du coup est resté quelque temps au hangar, changé le CVR et le FDR, plus tests complets des CDV et rien en effet, par principe changé plein d'elements concernant l'ATA 27 ( actuators essentiellement ) apres oui les facteurs humains et chez AF la culture Just and Fair ca marche bien !! We keep them flying ! signé un mécano qui sait pourquoi il se leve le matin ou le soir ;)
Merci et bravo !
Nous volons grâce à vous !!!🛩️
Merci de nous permettre de voler :)
Bonjour .... J'aime beaucoup la réserve prudente dont vous faites preuve .... Le plus important est qu'il n'y ait pas eu de "dégâts" ... Cette "culture juste" est vraiment intéressante . Sans oublier les préalables que vous avez évoqués.
Très bonne vidéo ATE, une chose qui à mon avis devrait sérieusement être prise en compte est la fatigue humaine et pas seulement dans le domaine aérien, il y a des professions qui peuvent engendrer des catastrophes suite à la fatigue humaine, je me souviens d'un pilote de bombardier B2 qui avant de partir en mission avait reçu un seul ordre : Dormez.
Excellente vidéo, Até, comme d‘habitude! Et merci pour ce rappel de la culture juste dans l‘aviation commerciale. En tant que modeste pilote PPL DR400, pilote hobby sur Airliners Xplane/Msfs mais aussi et surtout Directeur des Programmes pour un fournisseur d‘Airbus, Boeing, Embraer, je confirme qu‘il s‘agit d‘un élément essentiel du métier, que cela soit en explotation ou dans le processus de fabrication / assemblage / certification des aéronefs, et qui doit à tout prix perdurer avant tout autre chose afin de non seulement maintenir mais surtout continuer à améliorer en permanence la sécurité des vols (cf en contre-exemple la dérive momentanée décrite dans l’excellent documentaire „Downfall“). Merci encore à toi ainsi qu’à Laurence pour votre travail éclairé et le professionalisme de vos contenus!
Autant j'ai aimé l'analyse, très bien menée, mais alors le final avec la voix de Laurence ! Stratosphérique ! 🙏 Merci à tout les deux !
Excellent Até, c'est toujours un plaisir de regarder tes videos. Si cette "culture juste" pouvait seulement se généraliser dans notre société! J'ai l'impression qu'en dehors de domaines très pointus comme le pilotage d'avions, notre société perd de plus en plus cette capacité à chercher l'amélioration sur le long terme, l'analyse des événements, la répartition claire des rôles.
C'est plutôt la culture "juste pour les copains"
Super analyse !
Je suis anesthésiste-réanimateur, donc pas du tout dans l’aviation mais en même temps avec des phases de travail qui se reseemble ( decollage/induction - atterrissage/reveil…).
On faire tellement de parallèles avec des situations cliniques problèmatiques (sans doute beaucoup plus fréquentes🤫) avec également des vies en jeu.
Ton analyse extrêmement pertinente nous apprend beaucoup de choses qui pourraient être appliquées ailleurs.
J’aimerais tellement que la culture soient plus implantées et abordées de manière plus ouverte. Les patients y gagneraient comme les soignants !
Merci à toi !
Très bonne remarque, les leçons des facteurs humains portées aujourd'hui par l'industrie aéronautique en matière de sécurité ont été acquises au prix de nombreuses vies humaines et il est impératif de les répandre partout où il existe des prises de décision à enjeu. Des tentatives ont été faites pour les introduire dans d'autres domaines, notamment les hôpitaux. L'utilisation de check-lists est ainsi désormais généralisée en Grande-Bretagne dans les établissements gérés par la NHS. Je crois que c'est aussi le cas pour l'APHP.
Un article pour en savoir plus: www.theguardian.com/tv-and-radio/2013/mar/22/how-to-avoid-mistakes-surgey
Bonjour @@samcoder6900. Les checks list pré opératoire sont utilisés dans tous les blocs opératoires depuis environs 5 ans.
Merci pour tes vidéos, je suis technicien sur B777 AF/KLM , et franchement tu as bien expliqué la situation.
Pierre Henri est quelqu’un de très carré et très rigoureux sur la sécurité, c'est une qualité dans l'aviation.
L aéronavale française...
Très bonne vidéo, pour ce vol, certes posé pas cassé, mais on a quand même un incident sur un basique du pilotage, faire atterrir un avion qui n a aucun problème et sans perturbations météorologiques majeures !
Grave de manière générale et en particulier sur un vol long courrier sachant quel on ne eut même pas invoquer la fatigue les équipages long courrier étant "aux petits oignons"...hôtel 4etoiles repos de 3nuitees...
@@jeanrostand4718 hôtel 4 étoiles ou pas, il y a d’autre choses qui peuvent t’empêcher d’être en forme le jour J, (quelque chose qui te traîne dans la tête, bruit, insomnie, partenaire dans ta chambre…)
@@maeglow Partenaire si elle est jolie surtout...
Mais la c est consenti ...
Joli! Un grand merci aux équipages !
Merci aussi à vous Até Chuet .
La chaîne gagne en qualité au fil des mois.
Merci aux hôtesses Transavia qui me font passer devant la business class pour que je puisse embarquer sur ma correspondance.
L'élégance bienveillante et la classe à la française.
PS: J'aimerais votre avis sur la chasse Taiwanaise ( un bon copain vole sur M2000. )
J'habite au sud de Taiwan et tous les jours je vois que "ça chauffe" .
Je suis médecin et passionné par l'aéronautique. J'apprécie beaucoup votre série, votre objectivité et votre retenue dans vos reportages. En revanche je n'apprécie pas du tout votre sortie sur le sujet des erreurs médicales. Que croyez vous ? Que l'on est encore au temps du moyen âge en matière médicale ? Nous avons aussi une culture de la sécurité de nos patients, bien plus développée que vous ne le pensez ! Vous ne devriez pas parler de ce que vous ne connaissez pas !
Vous êtes pour bon nombres des incompétents qui malgré 8 à 10 années d’études sont trop souvent infoutus de pondre des diagnostiques cohérents et efficaces. dernièrement il y a eu un cas de début d’embolie pulmonaire à cause d’une erreur de prescription de médoc… cher monsieur quand bien même vous seriez animé de très bonnes intentions agrémentées d’une conscience professionnelle plus qu’honorable, vous êtes de véritables dangers publics , vous les médecins , désolé les faits parlent d’eux mêmes.
Merci 🙏 tellement plus de personnes devraient regarder tes explications.
Encore une parfaite analyse de l'événement. Je vois que la "culture d'entreprise" de cette compagnie n'a pas évolué. J'étais passager dans le vol Rio-Paris AF447 la semaine précédent le crash, le vol a été interrompu, puis attente 3 jours à Rio dans des conditions vraiment exécrables, que la pièce à remplacer vienne de Paris....on a finalement survécu à cet enfer, ......Au vu de cette situation, je me suis promis de ne jamais plus "remettre les fesses" sur un siège de cette compagnie ! Encore merci pour les vidéos .
Bien sûr que si
« On a finalement survécu à cet enfer ». Vous avez survécu à quoi au juste?
J'aime beaucoup votre chaine et vous me semblez vraiment très sympa: ) Merci beaucoup pour votre temps
Mon père a fait toute sa carrière à AIR FRANCE ! Merci pour votre vidéo bien carrée et claire, loin du buzz… Cet incident et ce n’est qu’un incident !, met en lumière l’importance de la communication à tous les niveaux, visiblement il semble qu’elle doit être encore améliorée entre copilote et CDB…
Oui, incident. Je suis étonnée qu'il parle d'accident.
Juste excellent avec toute la réserve et la mesure nécessaire... Merci beaucoup... 👍👍😃
Très juste le passage sur la communication dans le cockpit : "Your control!"... "My control!"
Je partage ton avis sur l’AP off à basse altitude.
Je déconnecte généralement vers 3000ft. Bon vol!
Excellent debrief! Oui, c'est aussi valable pour le pilotage d'une entreprise. Le manque de lucidité par rapport aux événements, c'est le décrochage assuré. La culture juste, un must have! Merci pour cette excellente vidéo
Bonjour. Merci très bonne vidéo. En néophyte je pensais qu'il était impossible d avoir des commandes inversées entre le pilote et le copilote... Pour connaître un petit peu plus le domaine médical il y a plusieurs différences très importante. 1 les symptômes pour la même pathologie peuvent être différents d'une personne à une autre. 2 la culture de la reconnaissance de l'erreur est marginal chez les médecins (je pourrai développer les raisons bonnes ou mauvaises), 3 le rythme de travail n'est pas vraiment encadré, 4 les médecins ne risquent pas leur vie s'ils se trompent, 5 il y a plein de choses que l'on ne connaît pas sur le corps humain...et plein d'autres choses. Merci et bonne soirée.
merci pour ce point de vue sur la profession medicale; je serai très intéressé d'aborder la différence d'approche sur la fatigue au travail (peut être un des facteurs humains en jeu dans cette affaire): l'équipage technique à L'OBLIGATION d'avoir dormi un certain nombre d'heures avant ce vol et il est illégal pour eux de travailler plus qu'un certain nombre d'heure à bord (d'où les équipages de rechange), mais on a tous entendu parles des médecins qui enchaînent les gardes de 24h d'affilées et des mauvaises qualité de repos à l'hôpital... quel est le psychopathe qui s'est dit que c'était bien de faire ça ? Un américain, certainement... Est-ce que cette pratique pourra changer un jour ?
@@lxndrlbr bonjour. Ce n'est pas un psychopathe mais un comptable ou un Énarque ou les 2 à la fois. Cela ne s'arrangera pas bien au contraire malheureusement...(facteurs internes et externes à l activité). D'ailleurs le milieu le secteur aéronautique va devoir aussi s'adapter à de nombreuses nouvelles contraintes et je souhaiterais bien avoir l'avis de M Chuet. M Chuet de quelles contraintes pour le domaine aéronautique avez vous des interrogations à moyen et long termes ? Le Monde de l'aéronautique avec la crise climatique ? Etc. Merci. Bonne journée.
Je terminerai le point 4 par [... s'ils se trompent, mais celles de leurs patients.].
C'est d'ailleurs aussi valable pour les infirmiers•ères.
(Ce n'était pas une attaque hein)
Le personnel médical doit être soumis périodiquement à des contrôles de connaissances.
Les mauvais doivent être monitorisés et assistés.
Très bien 👍 une situation qui peut tous nous arriver, l'humilité et la culture de débriefing doivent nous aider à être encore meilleurs. Merci pour ton analyse très pro Até!
Merci, top comme d'hab !
Une petite vidéo explicative sur les doubles commandes, à l'ancienne (câble), puis hydraulique et numérique comme sur Airbus. En effet comment çà marche sur chacun des types de commande lorsque les 2 pilotes actionnent les commandes (manche et palonnier) ? Merci
Ce que j'apprécie dans ce déroulé, c'est la pertinence dans l'analyse et le discernement dans les actes.
Mauvaise communication donc et trop de médiatisation.
Et s'il n'en était que de l'aéronautique, mais non, ça touche tous les domaines, en dramatisant les situations et faisant pointer des irresponsabilités là où il faut faire preuve de pragmatisme.
Merci de votre travail concis et précis qui devrait se généraliser.
Encore une fois ta vidéo est topissime !!! Ton analyse est méthodique clair et juste et tu n'est jamais dans un rôle de "juge qui sais tout et qui a un avis sur tout".
A chacunes de tes vidés je me régale.
Merci pour cette vidéo, je suis ancien pilote j ai trouvé cela parfait 👍 et je me disais que cette vidéo pouvait aussi s appliquer sur la vie quotidienne ou professionnelle de chacun ou même la vie de couple😉😇merci encore continuez je suis fan 🙏
Un pouce en haut après seulement qqs minutes d'écoute... Puis j'ai été littéralement scotché pendant tout le reste du temps... Excellente vidéo ! Merci ATE !
Merci, nous avons plus que l'impression d'être associé à une totale et responsable transparence ! Ce qui est la base de la CONFIANCE !
Celà change des merdias et autres pourritiques qui nous abreuvent de leurs misérables manipulations !
MERCI A VOUS !
Toujours aussi passionnant de regarder tes vidéos. J'ai toujours été passionné par l'aviation mais depuis que je te suis mes connaissances ont étés multipliées par 1000. Je suis hors sujet mais dans l'une de tes premières vidéos tu évoques l'incendie des moteurs du Concorde lors du malheureux crash qui a fait tant de victimes. Et tu insistes sur le fait que les flammes créent de la poussée et j'ai l'impression que tu penses que cela aurait pu les aider à atteindre le Bourget 🤔(je m'avance peut-être trop). Ces quelques mots ne m'ont jamais quitté l'esprit et je me suis toujours demandé ce que tu pensé vraiment ! J'aimerai vraiment qu'un jour tu nous fasses une vidéo sur ce crash qui nous as tant marqués, cet avion est tellement légendaire. Merci Até bon week end et un grand MERCI à toi et ton équipe.
ATE connait bien les "fers à souder"... Pour le Concorde, le moteur n'était pas en feu, c'est la fuite carburant qui s'est enflammée au contact de l'air chaud du moteur. Je reste sceptique sur l'ajout de poussée du au feu dans ces conditions.
@@bricedesmaures6216 Merci pour la précision
Encore merci de cette excellente analyse.
Toujours si précis ( tu as été à bonne école 😂 ) dans tes commentaires, c’est un plaisir.
Personnellement je regarde également la chaîne de Aldo qui a un tout autre style mais qui est lui aussi passionnant dans ses analyses.
Be safe !
Bonsoir Até merci pour ce partage très important et j'ai apprécié énormément le documentaire narré par Laurence bravo c'est toujours au top 👍. À la prochaine fly safe
J'ai un merveilleux souvenirs d'un vol air france paris mexico ❤❤❤❤ c'était y'a 20 ans maintenant je prend les vol le moins chère c'est jamais air france
Bravo pour l'approche cartésienne au dessus de la mêlée. Beaucoup de domaines ont a apprendre de votre approche d'un sujet. Je ne connais rien au monde de l'aviation mais j'apprécie fortement de vous suivre. Bonne continuation.
J'aime bien " la culture juste "
Le retour d'expérience c'est primordiales
Et la culpabilité ou la réactance peuvent biaiser l'analyse d'un phénomène ou d'un fait
Merci je connaissais pas je pense bien m'en servir souvent dans mon métier .
cette vidéo du point de vue facteur humains est tout simplement génial, un cas d'école si j'ose dire, merci ATE de venir éteindre les braise que notre relative ignorance et la circulation d'informations a destination de professionnel avait allumé
Vos formation doivent être extremement qualitative
beaucoup de bonnes idées dans cette vidéo.
cela dit c'est quand même dingue que dans un tel milieu on en arrive à plus craindre le jugement des réseaux sociaux que la critique de ses pairs.
surtout si c'est une belle paire de cou.....
De quelle paire tu parles exactement? 😂😂
@@lajulasse4332 jai l'honneur de vous rendre compte...
Très bien déjà la première partie décrivant les étapes d'analyse. Je garde la suite pour plus tard.
Très bonne vidéo, merci. Je suis moi aussi passionné par la sécurité et le HF. Tant de choses à apprendre et à partager.
Merci pour vos enseignements ATE.
Vous ne voulez pas faire de politique et c'est dommage
car c'est de gens comme vous dont nous aurions besoin dans le domaine !
C'est exactement comme ça avec ma femme à la maison.
Elle est PM et moi PF et . . . . ça marche bien ! Merci.
C'est ça, oui ! 😆😉
Merci ATE pour ton éclairage sur ton Analyse si précieuse sur cet incident.
j'adore .... continue .... au plaisir de te rencontrer un jour ...
Merci à la voix de la communauté pour ce super travail !
Excellente analyse comme toujours. J'ajouterais juste un petit commentaire sur la parfaite réaction du contrôleur qui a fait de la place pour permettre le go around en toute sécurité.
Bravo ! Et Bravo à Laurence ! Like a boss
Excellent job bravo , Bisous bisous de juan-les-pins côte d'azur 👍✊️💋👄👣
Objectivité et bienveillance, même les hors Avia. Peuvent appliquer les leçons ,merci
J’ai adoré être vidéo et notamment cette conclusion, car je suis instructeur sur B777 à Air France… la culture juste est au cœur de la formation de formateur que l’on m’a dispensée. Il faut être bienveillant sans être complaisant. Effectivement, à partir du moment où il n’y a pas de négligence ou de violation, on peut parler de tout et prendre tout le temps qu’il faut pour amener les pilotes au niveau recherché!
La nouveauté, c’est le média training… on n’est pas égaux sur nos aptitudes naturelles et les plus vieux pilotes (sur 777) peuvent négliger cette dimension, à tort ou raison. Je vous confirme le souci de sécurité à tous les niveaux, y compris pour cet équipage et une réflexion maladroite et sur-médiatisée ne doit pas autoriser à juger des qualités pro de mes collègues qui ont fini par la réussir cette remise des gaz !
Merci de partager cet état d'esprit avec nous 👍🏻🙏🏼
J’avais lu le rapport. Pas compris l’essence du document. Explication donnée. Cristal clear, super. Merci et top.
VIVE L'AÉRONAUTIQUE VIVE LA FRANCE
Tu as raison pour moi manifestement des personnes veulent s'attaquer à la compagnie voire la discréditer !
@@guyguyneness479 y’a de quoi en même temps.
Super résumé positif en conclusion… merci
Excellente vidéo et excellente chaîne très instructive. Merci beaucoup pour ce travail très utile, j'apprends tous les jours avec des professionnels comme vous, et votre méthode est remarquable par rapport aux autres. Je vous regarderai plus régulièrement. Bonne continuation pour encore d'autres vidéos comme celle ci
Merci
Fly safe
EXCELLENTE VIDEO !!!
Je suis CDB B787 chez AF. J’apprécie beaucoup ton travail, ATE. Mais là, tu frappes fort ! Je vais totalement dans ton sens et j’adhère à tout (sauf que c’est pas un accident mais un incident… 😉). Je vais juste essayer d’apporter ma petite touche sur l’absence d’annonce « I have control » du CDB. Je pense qu’il ne l’a pas faite parce qu’il n’a jamais pensé qu’il reprenait les commandes mais qu’il aidait son collègue. Le copilote n’a probablement pas perçu ce qui se passait en raison d’illusions sensorielles et le CDB n’a pas perçu qu’il reprenait les commandes…
Comme tu le répètes très bien : « Culture juste » et on va rapidement tirer des enseignements de cet incident. Ça va être très enrichissant.
Mille mercis pour tout ce que tu apportes et si tu traites le Rio, je sais que ça sera bien fait. A ta disposition sur ce sujet que j’ai beaucoup étudié…😉 (13 ans d’A320)
"Je pense qu’il ne l’a pas faite parce qu’il n’a jamais pensé qu’il reprenait les commandes mais qu’il aidait son collègue. Le copilote n’a probablement pas perçu ce qui se passait en raison d’illusions sensorielles et le CDB n’a pas perçu qu’il reprenait les commandes…" Oui, on l'a tous bien compris, tout ça pour finir par dire à la tour que "l'avion a fait à peu près n'importe quoi"... C'est précisément pour éviter ce genre de gestion catastrophique qu'on se tue à mettre en place des procédures strictes et qu'on enseigne les facteurs humains en particulier lorsqu'on passe l'ATPL mais aussi avant et espérons-le après en entreprise. La vérité est qu'AF n'a encore pas opéré sa révolution copernicienne à cet égard pour reconstruire sa culture d'entreprise autour des enseignements du CRM, qui sont encore vus par beaucoup comme une contrainte voire une nuisance.
Cet incident est selon moi très révélateur du fait que la compagnie peine toujours à mettre en oeuvre les nécessaires réformes profondes pour pallier aux manques béants mis au jour par le Rio Paris.
Pour avoir enseigné les facteurs humains un peu partout en Europe, ce qui s'est passé dans le cockpit à ce moment-là mais aussi la légèreté avec laquelle l'équipage communique avec la tour et collationne ses instructions est juste inimaginable chez les compagnies équivalentes des pays voisins.
@@samcoder6900 Vous racontez n’importe quoi. Le CRM est parfaitement intégré chez AF. Vous êtes juste en train de juger un comportement dans une situation dynamique et sous stress alors que vous êtes tranquillement assis derrière un bureau. Pour un instructeur CRM, vous manquez singulièrement d’humilité…
@MS NUZMAS 😂
1) Vous n’avez pas les connaissances pour juger de mes compétences
2) Vous confondez « faute » et « erreur », qui plus est en parlant de « faute de procédure » alors qu’il s’agit d’une « erreur de représentation »
3) Vous affirmez des choses que vous ne pouvez pas prouver
Bref, rien ne va dans ce que vous dites… vous trollez les commentaires d’une vidéo que vous n’avez peut-être même pas regardé. Reconnaissez vos erreurs (pas fautes hein 😉), ça vous permettra aussi de progresser.
@@Kriss5054 Mais cher monsieur, les procédures (CRM et autres) sont précisément là pour s'appliquer dans des "situations dynamiques et sous stress". Dans les cas où tout va bien et où tout le monde est reposé, elles sont bien moins cruciales mais, vous en conviendrez, ce n'est pas là en priorité qu'on attend que les équipages y recourent.
Par ailleurs, ce que vous qualifiez de manque d'humilité n'est qu'une exaspération de voir que des règles acquises au prix de nombreuses vies humaines sont toujours prises par dessus la jambe et considérées comme optionnelles chez AF.
Pour tout dire votre réponse aggressive face au feedback d'une anomalie me conforte dans le profil type des pilotes français et de leur retard par rapport à leurs collègues européens ou américains.
@MS NUZMAS Comportement archaïque malheureusement assez typiques des pilotes d'AF et plus largement français face à la critique: on nie d'abord ses erreurs, puis on attaque la crédibilité de ses détracteurs, qui ne seraient que des "trolls", n'ayant bien entendu pas les "connaissances" pour juger des agissements d'un CDB qui ayant 4 barres à ses galons, attend aussi le statut social qui va avec.
À des années lumières des pratiques à l'étranger où on a (à de rares exceptions près) intégré que la bonne réaction face au feedback n'était pas de se rouler en boule en refusant d'admettre ce qui n'a pas été, mais au contraire de l'intégrer à la boucle de l'apprentissage permanent.
Ce n'est même pas un truc anglo-saxon parce que si cet épisode serait certes inimaginable chez KLM ou bien outre-Rhin, je pense qu'il n'est pas plus probable chez nos amis italiens ou espagnols.
Il y a une réticence à se conformer aux règles spécifique chez AF, qui met en danger ses passagers tant qu'on aura pas changé pour de bon la culture d'entreprise.
En attendant, prétendons que "l'avion fait à peu près n'importe quoi", c'est tellement plus commode...
Toujours aussi clair dans vos commentaires bravo !
J ' ATTENDAIS CETTE VIDÉO
SUPER DEBRIEFING COMME D ' HABITUDE
GÉNIAL ✈👍👏👏❤🙏
Bravo. Toujours très pro et très clair! Je suis fan
Merci ATE pour cette analyse très bien construite et très intéressante !
Super analyse, très claire, surtout sur les médias. Ici on voit que le plus dangereux c'est de croire que l'on sait lorsque l'on a tort et la fatigue aide beaucoup en cela, et elle réduit la capacité de prise de recul. Il aurait peut être été bon d'avoir un autre pilote réveillé...mais finalement à 2 ils ont fait atterrir l'avion donc leur job a été fait.
Pour la petite histoire j'ai subi une seule fois l'expérience remise des gaz à 3 reprises de nuit pendant une grosse tempête sur la Corogne, pas rigolo du tout, le pilote a finalement choisi l'aéroport le plus proche de Santiago pour atterrir en sécurité. J'ai appris par la suite que là-bas c'est assez courant...et j'ai appris aussi par la suite le déraillement du train de nuit que je prenais régulièrement en croyant qu'il n y avait aucun risque...marrant la perception du risque.
Merci !! Ces analyses et commentaires me manquaient beaucoup !!
Super intéressant. Je ne connaissais pas du tout la notion de "culture juste". Mais travaillant dans le développement informatique, j'ai géré récemment un souci de cet ordre. A la fin tout le monde se sent coupable. Là où il y a un problème d'organisation
Merci à toi, un plaisir de voir tes vidéos, je suis fier de faire mon travail de technicien sur nos beaux avions.
Merci pour ces brillantes explications !
ULTRA intéressant! J'adore ces analyses toujours pertinentes et précises. Continuez comme ça :)
Excellente vidéo, très intéressante comme d’habitude. Très intéressant le mini documentaire à la fin !
Ah là là ! Il s'en passe des choses dans un cockpit.
Merci pour ces explications très claires et instructives.
Encore une fois, une vidéo passionnante ...
Il est toujours bon de rappeler ce bon vieux facteur humain 😉, chose qui m'a été enseignée sur l'AA mais jamais dans d'autres secteurs d'activité hors aero et c'est dommage.. merci pour la vidéo 🛩
Salut à tous et merci ATE pour cette belle analyse du premier rapport sur cet incident. C'est toujours intéressant de comprendre ce qui s'est passé, et instructif pour des pilotes.
Petite précision sur les communications entendues et publiées après l'incident. Je suis pilote moi-même (d'avion léger) et depuis toujours passionné, j'ai souvent écouté les échanges radio à Roissy ou Orly avec un simple scanner aérien (récepteur seulement). L' enregistrement de ces communication et leur publication est interdite, comme il est formellement interdit de soi-même émettre sur une fréquence (avec un appareil portatif émetteur-récepteur) alors qu'on est pas dans un aéronef. Mais pour qu'on ai entendu des échanges et sons (alarmes, souffle des pilotes, efforts sur le manches) provenant directement du cockpit, il faut que les pilotes ai maintenu le bouton d'émission enfoncé, même lorsqu'ils se parlaient entre eux...ce qui ne peut s'expliquer que par une crispation sur le yoke sur lequel se trouve le bouton. cela a donc été un peu la panique pendant au moins quelques secondes. Qu'en entende les échanges avion/contrôleur ça c'est "normal", qu'on les entende entre eux dans le cockpit ça c'est anormal...
Bon on en saura plus lors du rapport final, en tout cas c'est pas rassurant cette histoire (récurrente) d'actions non coordonnées sur les manches, et d'absence d'ordre clair "j'ai les commandes"...c'est vraiment la base des cours de pilotage, même moi je le sais, et j'ai pas 10000 heures de vols ni des séances de simu ou on répète tout ça, et simule les pires pannes possibles...
Après voilà le monde aéronautique est rempli d'histoires comme ça, où ce qui devait être fait ne l'a pas été, la faute à la fatigue, à la tunnelisation mentale, à un rapport d'autorité excessif etc...Oui on y était pas, on sait pas si on aura fait mieux car on est pas pilote de ligne et au final il n'y a ni blessés ni morts, un avion intact et c'est ça qui compte. Et sinon si Boeing semble un peu dans une période hasardeuse et en perte de crédibilité le Boeing 777-300 est un superbe appareil, adoré des pilotes et réputé très sûr...moi j'en vois tous les matins à l'approche de Roissy, il est majestueux et silencieux et ses moteurs sont des merveilles de technologie...
Excellente analyse. Ça change de certains raccourcies journalistiques et autres forums très critiques sur AF (ex pnc contact)
(De la part d’un ancien stw AF très sensibilisé à la SV)
Au sujet des doubles pilotages sur Airbus, déjà il y a 16 ans, Airbus traitait du sujet dans sa revue Safety First. Ils classaient les doubles pilotages en 3 catégories; double pilotage de "confort" et double pilotage "instinctif".
La 3 ème catégorie étant le double pilotage "parasite" causé par un objet (manuel de vol) ou action sur l'interrupteur radio.
Un bon exemple survenu il y 10 ans (9 février 2012) sur un A 330 MRTT de la RAF ravitailleur en vol au dessus de la Mer Noire en route vers l' Afghanistan: copilote absent du poste, le captain manœuvre son siège, mais un appareil photo était posé près du joystick gauche et l'accoudoir vient pousser le joystick fortement vers l'avant. Résultat, forte descente de l'avion, perte d'altitude de 4400 ft en 27 secondes, récupération de l'avion un peu délicate, beaucoup de personnes qui partent au plafond, dont le copilote dans la zone galley avant. Quelques blessés parmi les 189 passagers et 9 membres d'équipage.
The “Comfort” Dual Stick inputs
Typically due to short interventions from the PNF who wants to improve the aircraft’s attitude or
trajectory: These are generally experienced in approach, during a capture (altitude localizer), or in flare, and have minor effects on the aircraft’s altitude/trajectory.
However, as the PF is not aware of the PNF’s interventions, he may be disturbed and may
counteract the PNF’s inputs.
The “Instinctive” Dual Stick Inputs
Typically due to a “reflex” action on the part of the PNF on the stick. This instinctive reaction may come about when an unexpected event occurs, like for example an AP disengagement, an
overspeed situation or a dangerous maneuver
Super lors de tes explications j avais l impression d être dans l avions. Super aussi le résumé sur l histoire d air France bon job continue 👍
Merci pour la vidéo! Sur la culture juste, je ne peux que recommander la lecture des Décisions Absurdes de Christian Morel (en trois volumes). Les ouvrages s’appuient largement sur des exemples tirés de l’aérien civil, aidé par le fait que chaque incident ou accident donne lieu à un rapport d’enquête cherchant avant tout à identifier les causes plutôt que de désigner et punir un coupable. La non-punition des erreurs, le principe du contradictoire, l’avocat du diable, le rôle de la check-list, le retour d’expérience et bien d’autres mécanismes sont abordés, également avec des illustrations venues d’autres secteurs comme l’aéronautique militaire, la chirurgie, les sous-marins, la randonnée de haute montagne, etc.
J'ai travaillé 15 ans pour Air Inter et 15 ans pour Air Fance, toujours au service des simulateurs de voll à Orly. Certains pilotes AF ont une très haute opinion d'eux-même, c'est jamais leur faute à ces "surhommes". Leurs temps de repos en escale est souvent passé à autre chose que de récupérer. Le vol de Rio était en partie dû à la fatigue. Et je crains que cette remise de gaz en est aussi une conséquence. Heureusement que la majorité est plus dans la réalité. Vous étiez pilote de l'armée de l'air, responsable uniquement de vous même. Eux sont responsables de dizaines de passagers, ça fait une grosse différence.
J'ai souvent volé en simu pour mon travail, quand on commence à tanguer en approche c'est dur de récupérer sur un avion classique, surtout quand on est bas l'inertie est énorme, contrairement à un jet. Sur A320 les calculateurs empêchent ça, et en plus chaque joystick a un bouton pour la priorité avec annonce vocale "priority left/right", des actions contraires des 2 pilotes sont impossibles. Et je ne connais pas la philosophie Boeing, les plus récents ont peut être intégré ces sécurités.
Air France croit que c'est eux qui ont appris à voler aux oiseaux
Até est aussi pilote de ligne ...
la philosophie de Boeing est que les pilotes doivent piloter ! et ne pas laisser l'avion les piloter . je suis sur 747-400 F . il n'y a pas de securites sur qui pilote ... mais la compagnie pour la quelle je travaille nous fait faire des CRM deux fois par ans ... un pilote qui prend les commandes sans dire " my plane " est vire si tot l'avion pose ! pour Air France le probleme n'est meme plu la ! c'est tout la culture qu'il faudrait changer ... et surtout d'arreter de leur faire croire qu'ils sont l'elite des pilotes ....
C'est intéressant ce que tu dis Sweet Grizzly, ces dernières années à AF je trouve que les incidents sont en augmentation inquiétantes. D'ailleurs , la compagnie est moyennement noté en sécurité vol ( d'après le site securvol). Quand on compare avec Lufthansa , qui est une compagnie équivalente et qui fais partie du groupe SkyTeam. C'est impressionnant , je crois qu'ils ont 1 seul crash en 40 ans de vie. Est ce que les Allemands sont plus sérieux ? Ce serait intéressant d'avoir un retour sur leur culture.
“Voler” au simulateur n’est pas très représentatif de la fatigue réelle d’une traversée Atlantique Nord à 2 pilotes de nuit , qu’en pensez vous ?
A 20.07 "ce n'est pas une situation d'avenir" :) Sacré ATE avec son expression préférée, j'adore, depuis je l'utilise :), belle analyse comme toujours.
Excellent ! Superbe analyse, Pierre-Henri, de cet incident mais aussi l'étude pragmatique de la cognition partagée d'un équipage qui est essentielle dans la responsabilité sécuritaire d'un travail en commun. Je me souviens de mon moniteur qui, sur Stampe SV-4 dont les deux postes en tendem étaient séparés et à l'air libre et où l'on communiquait avec deux tuyaux en caoutchouc, insistait sur deux termes qu'il avait instauré pour la prise des commandes : "Je prends !" et l'autre devait répondre :"Je laisse !". Méthode qui lui était personnelle mais efficace. En résumé, il ne faut pas viser uniquement la responsabilité de l'un ou de l'autre mais étudier ce qui a été "loupé" dans la gestion commune de cet incident. Comme toujours, cette présentation pourtant improvisée est très intéressante et nous éclaire sur cette remise de gaz qui s'est bien terminée.
Celà me rappelle mes débuts en temps que élève-pilote, alors passionné par mon vol mon instructeur se retourne et me dit avec sa grosse voix: j'ai dis je reprends les commandes!!!!!
oui oui fly safe.
Merci pour cette vidéo synthétique très intéressante, j’ai particulièrement apprécié l’explication sur la dénomination des rôles. Enrichissant 👏.
Apprendre de ses erreurs, c'est exactement ce qu'il convient de faire. Toutefois, faut-il reconnaître que l'on peut faire des erreurs. C'est souvent la clef du problème, probablement lié à la simplicité de la recherche de tête à couper à l'opposé de la "culture juste". On parle chez les acteurs de la sécurité aérienne (les ANSP, Air Navigation Service Provider) d'entreprise HRO (High Reliability Organisation) qui justement implémente et encourage la culture juste.
Je viens de visiter le bea ce matin c'était incroyable ta vidéo tombe à pic !
Appliquer ces principes dans la vie, je pense que ça doit vraiment changer les choses ! Superbe vidéo
Si seulement les gens pouvaient réfléchir ainsi dans le monde réel de tous les jours :/
J'ai déjà été témoin d'accidents : les gens disent tout de suite que c'est la faute de untel ou untel, ils ne veulent pas analyser les faits, réfléchir aux circonstances, ce qu'ils veulent c'est un coupable immédiatement identifiable.
Réfléchir à pourqoui/comment, je trouve cela plus pertinent que de réfléchir à "la faute à qui".
6:44 Ah bah ça oui lol Ma crédibilité d'enseignant j'y pense régulièrement : quand j'écris au tableau avec le risque de la faute d'orthographe, un élève qui te pose une question et dont tu réponds à côté, les erreurs de corrections, les notes obtenues par des corrections extérieurs, maintenir la discipline en cours en faisant gaffe parce que tu sais que tu ne seras surement pas suivie par la direction...
Merci Até
Au plaisir de se croiser à Villemarie 😉
Avec plaisir!
Super ta comparaison avec le monde médical! Tellement juste!
Petite remarque : pour moi qui suis très ignorant (je n'ai jamais piloté quelque chose de plus lourd qu'un Cessna 172), une phrase sur ce que le copilote aurait pu faire pour poser l'avion, au lieu de prendre les commandes à la main.
Souvenir : quand j'apprenais à piloter (fin des années 1970), mon moniteur, vieux pilote de ligne provisoirement retiré des affaires pour raison familiale, nous faisait faire des atterrissages en ne regardant que dehors, et en écoutant, et en étant attentif aux sensations, pas de cadrans. Il expliquait que lui-même, quand les conditions étaient favorables et d'accord avec le reste de l'équipage, posait son avion avec un torchon sur le tableau de bord (et l'autre pilote très attentif) donc sans assistances, pour garder "la sensation des fesses". Certes c'étaient les avions de ce temps-là. Mais le pilote qui a posé son A320 en panne totale dans l'Hudson le 15 janvier 2009, bien droit et sans perdre personne, a expliqué que c'était parce qu'il était aussi pilote de planeur (US Air 1549 ; on en a fait un film). Si j'interprète (avec beaucoup de prétention) ce qui est si bien raconté, j'ai l'impression que le copilote aux commandes s'était égaré faute de bonnes sensations.