9⃣ Opioids | Vet Anesthesia Unravelled #9
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- Опубликовано: 10 июл 2024
- Vet Anesthesia Unravelled Course - Lesson # 9 - Opioids
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What's up NAVE crew? In this Anaesthesia Unravelled video lesson we will be talking about the use of "Opioids", following through the Pain and Analgesia module. Opioids make up one of the most important groups in pain management, both in medicine and in veterinary medicine. Morphine is considered the "gold standard" opioid, which has been used for over 4,000 years.
Currently, there are several choices of opioids available, which act differently on the Mu (µ), Kappa (k) and Delta (δ) receptors. They are located mainly in the CNS, but are also present in several other body organs, especially considering situations of pain. These receptors differ by their resulting effect, acting especially on pain, behaviour (sedation and euphoria) and on the gastrointestinal and cardiovascular systems.
Opioids act differently in each of these receptors. Full opioid agonists have high affinity to the µ, k e δ receptors. The main representatives are morphine, meperidine, methadone, fentanyl, alfentanil and remifentanil. Partial agonists have relative affinity to some of the receptors. In this group we have buprenorphine and tramadol. Agonists-antagonists can activate one receptor, but act as an antagonist to another, with butorphanol and nalbuphine as the main representatives. Antagonists have an affinity for opioid receptors but no intrinsic activity. Here, you have naloxone and naltrexone.
Analgesia is the main desired effect when thinking about using an opioid. Full agonists tend to promote better analgesia than partial opioids or agonist-antagonists. The sedative effect is also of interest, especially in patients who will undergo anaesthesia. However, opioids can promote euphoria in some species, depending on the dose and route. The impact on the cardiovascular and pulmonary systems is slight, but the use of IV morphine or meperidine should be avoided, as there is a risk of hypotension. The effects on the gastrointestinal system are evident; some opioids promote emesis (dogs and cats) and hypomotility. A widely discussed effect is possible immunosuppression. Some studies support the existence of this effect, others do not, depending on the opioid, use and species. For this reason, the use of "opioid-free" anaesthetic protocols has been widely discussed.
To better understand the action of each opioid, in each species, watch the video and take a look at the references listed below!
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Additional Material
Carregaro et al. Effect of methadone combined with acepromazine or detomidine on sedation and dissociative anesthesia in healthy horses. J Eq. Vet Sci, 86: 102908, 2020.
Carregaro AB, Luna SPL. Opioides. In: Luna SPL, Carregaro AB. Anestesia e Analgesia em Equídeos, Ruminantes e Suínos. Ed MedVet. 1a ed. 2019, 149-172.
Clutton RE. Opioid analgesia in horses. Vet Clin North Am Eq Pract. 26:493-514, 2010.
Kukanich B, Wiese AJ. Opioids. In: Grimm KA et al. Lumb and Jones Veterinary Anesthesia and Analgesia. 5th ed. 2015, 207-226.
Simon BT, Steagall PV. The present and future of opioid analgesics in small animal practice. J Vet Pharmacol Ther, 40:315-326, 2017.
Wagner AE. Opioides. In: Gaynor JS, Muir WW. Manual de Controle da Dor em Medicina Veterinária. Ed MedVet. 2a ed. 2009, 163-182.
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A special thanks to all who support this idea!
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Additional credits
Recording errors theme song - Fantasyland - Quincas Moreira
Button animation - Savio Ferraz ( / savioferraz )
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Professor, na tabela de doses da morfina para equinos, o valor de 2mg/kg IM está correto? E quando se aplica? É um valor bem mais alto dos que estou habituado! Obrigado!!! Excelente vídeo!
Isaac, muito obrigado! Rapaz, está errado... O correto é 0,05 - 0,2 mg/kg. Faltou um zero lá... E eu, particularmente, uso até 0,1 mg/kg... Já fixei essa sua mensagem no topo para ficar mais evidente o erro. Muito obrigado!
@@NAVEanestesia Eu que agradeço pela atenção! 👏👏👏
Opioides:
Os opioides compõe um dos grupos mais potentes na terapia da dor, tanto na medicina quanto na veterinária. Atualmente nós temos diversos opioides, os quais atuam de modos diferentes nos receptores Mu (µ), Kappa (k) e Delta (δ). Eles estão localizados em maior concentração no SNC, mas também estão presentes em diversos órgãos do corpo, principalmente em situações de dor. Esses receptores diferem entre si pelo efeito desencadeado, atuando especialmente na dor, comportamento (sedação e euforia) e nos sistemas gastrintestinal e cardiovascular.
Os opioides atuam de modo diferente nesses receptores:
- Os opioides agonistas totais têm alta afinidade e atividade aos receptores µ, k e δ. Os principais representantes são a morfina, eperidina, metadona, fentanil, alfentanil e remifentanil. Promovem efeito dose dependente.
- Os agonistas parciais têm afinidade e atividade relativa a algum receptor. Nesse grupo temos a buprenorfina e tramadol. Apresenta efeito teto.
- Os agonistas-antagonistas atuam como agonista em um receptor e antagonismo em outro, tendo o butorfanol e a nalbufina como principais representantes.
- Os antagonistas têm afinidade aos receptores opioides, mas nenhuma atividade intrínseca. Aqui, tem-se a naloxona e naltrexona.
Efeitos desejáveis:
- A analgesia é o principal efeito que nós buscamos quando pensamos em usar um opioide. Esse efeito é decorrente da diminuição da liberação de neurotransmissores excitatórios (serotonina e noraepinefrina), bem como da hiperpolarização de nociceptores (geralmente das fibras C, que são as fibras tardias da dor, por isso os opioides não conseguem abolir todas a dor frente a uma pontada ou corte, por exemplo, pois quem atua nisso são as fibras Adelta). Os agonistas totais tentem a promover maior analgesia que os opioides parciais ou agonistas-antagonistas.
- O efeito sedativo também é interessante, principalmente em pacientes que serão submetidos à anestesia.
Efeitos indesejáveis:
- Porém, ao invés de sedação, os opioides podem promover euforia em algumas espécies (principalmente gatos e equinos), de acordo com a via e a dose (em alguns opioides, quanto maior a dose, maior a chance de promover euforia e não sedação).
- O impacto nos sistemas cardiovascular e pulmonar é discreto. Com relação ao SCV deve-se evitar o uso de morfina ou meperidina por via IV, pois promovem a liberação de histamina e então há risco de hipotensão. Não usar meperidina e morfina por via IV na MPA principalmente em pequenos animais. Esse efeito não é observado com os outros opioides.
- Com relação ao sistema pulmonar, deve-se atentar aos efeitos em neonatos, que tendem a ter depressão respiratória mais facilmente. Um efeito infrequente que se pode ver é a rigidez torácica (conhecida como tórax de madeira), principalmente na fase inspiratória e aí o animal realmente não consegue respirar, sendo necessário reverter o efeito do opioide com um antagonista. Isso pode ocorrer principalmente com o fentanil.
- Os efeitos no sistema gastrintestinal são evidentes, sendo um dos principais entraves para o uso dos opioides, principalmente em grandes animais. Principalmente a morfina e meperidina promovem êmese em cães e gatos, sobretudo por via IV. Mas a associação neuroleptoanalgésica entre a morfina e acepromazina, por exemplo, diminui a possibilidade de êmese. Em grandes animais, a hipomotilidade é a principal preocupação (cirurgião x anestesista), mas é válido lembrar que historicamente se utilizava doses muito altas de opioides e realmente o animal entrava em cólica por parada de movimentos intestinais, mas atualmente já se está bem estabelecido as doses adequadas que são seguras para a motilidade intestinal e que também promovem analgesia (o professor usa em todas as cirurgias de cavalos, inclusive de cólica). Em ruminantes é necessário tomar mais cuidado, pois a parada dos movimentos ruminais pode agredir o animal mais rapidamente, mas desde que se utilize o opioide adequado para a espécie e para a situação, não há problema nenhum.
- Um efeito bastante discutido é a possível imunossupressão, geralmente relacionada à morfina. Os estudos comprovam esse efeito, outros não, a depender do opioide, do uso e espécie. Por isso, atualmente tem sido muito discutido o uso de protocolos anestésicos "opioid-free". Isso deve ser melhor estudado, para verificar se o uso de opioides para dor aguda no pós-operatório, durantes 3 ou 4 dias por exemplo, vai prejudicar o paciente. É preciso resolver a dor do paciente, porque o próprio processo doloroso é imunossupressor.
Principais opioides utilizados na medicina veterinária:
1. Agonistas totais:
- Morfina: é considerada o opioide "padrão-ouro", a qual vem sendo utilizada há mais de 4000 anos. Muito usada em várias espécies. A via oral não é aconselhada, uma vez que ela é inativada na circulação entero-hepática e no rúmen, no caso de ruminantes. A subcutânea também, por não ser muito eficiente. Efeitos desejáveis: analgesia e sedação. Efeitos indesejáveis: náusea, constipação, liberação de histamina e possível imunossupressão. Efeitos dose-dependente.
- Fentanil: agonista total muito utilizado principalmente em pequenos animais. É 100-200x mais potente que a morfina, então a dose é 100-200x menor que a morfina para produzir o mesmo efeito. O período de ação é muito curto: 20-25min, sendo interessante para a MPA ou durante a anestesia, em bolus sucessivos (professor não gosta) ou na infusão contínua. Em pequenos é comumente administrado por via IM/IV, mas em grandes geralmente é utilizado apenas como adesivo transdérmico, uma vez que promove excitação e parada brusca dos movimentos intestinais.
- Remifentanil: é considerado um dos melhores opioides para infusão contínua, pois é biotransformado por esterases plasmáticas, então seu período de ação é de 4-5min. Então é ótimo para infusão contínua, inclusive em pacientes hepatopatas, mas por outro lado não promove analgesia residual. Destaca-se que em equinos deve ser feito apenas sob regime de anestesia geral, uma vez que pode promover excitação no pós anestésico.
- Metadona: além de ser agonista dos receptores opioides, também atua nos receptores NMDA, promovendo antagonismo, esse é um efeito legal principalmente em dor crônica. Em doses equipotentes, provoca mais sedação que a morfina em cães e também eleva um pouco a PA pois, teoricamente, há liberação de vasopressina.
- Meperidina: foi muito utilizada antigamente, hoje o seu uso está diminuindo. É 10x menos potente que a morfina, então precisa de uma dose 10x maior do que a morfina para promover o mesmo efeito. Discute-se inclusive se é capaz de promover analgesia. Também promove liberação de histamina. O período de ação é de 1-2hrs apenas. Em gatos não tem efeito analgésico. Em equinos há relatos de excitação, convulsão e choque anafilático. O único efeito mais interessante em comparação com outros opioides, é que causa uma sedação interessante. Recomendada apenas em pequenos animais.
2. Agonistas parciais:
- Buprenorfina: agonista parcial, então tem efeito teto. Ruim para animais que estão passando por dores muito intensas, mas é interessante porque causa certa segurança no uso desse medicamento. O período de ação é muito extenso, podendo causar analgesia por até 12hrs em algumas situações. Em doses adequadas praticamente não tem alterações em pequenos animais e, em equinos, causa analgesia e um pouco de excitação. É considerada um dos melhores opioides no tratamento de dor de gatos.
- Tramadol: é considerado um antagonista parcial, mas na essência não é um opioide, pois atua em outras vias também, mas na prática é considerado opioide. Gatos conseguem biotransformá-lo, então o seu efeito é interessante. Já os cães tem dificuldade em biotransformá-lo. Em equinos não tem efeito analgésico para o tratamento da dor aguda; alguns trabalhos sugerem efeito analgésico em dor crônica. Muito utilizado por ser de fácil acesso, mas em dores intensas não funciona.
3. Agonista-antagonista:
- Butorfanol: agonista-antagonista. Agonista nos receptores kappa e antagonista nos receptores mi. Durante muito tempo foi muito utilizado em equinos por conta desse efeito, pois na teoria não causava hipomotilidade, mas se vê hipomotilidade também. A hipomotilidade é menos intensa que nos agonistas totais, mas também causa hipomotilidade. A sedação é interessante, mas a analgesia já não é tão intensa e, além disso, ela é de curta duração, de aproximadamente 2-3hrs.
4. Antagonistas:
Naloxona e Naltrexona: alta afinidade com os receptores Mu (µ), Kappa (k) e Delta (δ), mas não tem atividade intrínseca. Naloxona (mais utilizado) e Naltrexona (período de ação é mais prolongado, geralmente é mais utilizada em animais de zoológico ou de vida livre). O antagonista desloca o agonista a assim o efeito é cessado. Esses reversores devem ser feitos de modo titulado: dose pequena e, se não reverter, se complementa com pequenas doses, pois se a dose for muito alta se pode promover excitação e hiperalgesia.
Opioides são excelentes analgésicos, especialmente para dor aguda no pós-operatório.
Obrigada!
; )
Sou médico veterinário e venho atuando a campo com clinica e cirurgia de grandes animais, gostaria de deixar aqui os parabéns ao professor, didático e sem rodeios
Muito obrigado pelos elogios Wellington!
show!
Sou biomédica e atualmente faço farmácia. Estou buscando conteúdos que associem a farmácia e medicina veterinária, encontrei esse vídeo com conteúdo claro e objetivo. Muito Obrigada!
Ola Larissa. Que bom que foi útil. Abraços!
Perfeito!!
Aula maravilhosa👏👏👏
Excelente aula!!
Nave presente em todas as aulas de anestesiologia! Obrigada Adriano pela produção deste material! Parabéns pelo trabalho!
Obrigado pelo feed Marilda! Abraços!
Parabéns, prof!! Você é muito bom, não tem nenhum podcast seu não?? Estou encantada, e adoraria estudar, via podcast... Virei fã!
Já pensamos sobre Andressa. Vamos voltar no radar isso ok? Abraços!
Muito bom Adriano! Fiquei super fã das tuas aulas... Parabéns!
😊😍
muito toppppp, todos os seus vídeos!!! Parabéns
Muito obrigada 😊
Amo suas aulaaaaas
😊😉
Essas introduções são muito criativas kkkk amo
😊😉
Aula maravilhosa Dr !Muito Obrigada 😊
Obrigado Caroline ; ) Aproveite!
Parabéns pela aula, muito boa.
Olá Eduardo! Valeu pelo feedback! Já se inscreveu no canal? Esperamos que sim ; ) abraços!
Está muito legal!
Boa explicação
😊😉
Sou estudante de Med Vet. Parabéns pela aula, excelente!
😊😉
Ótima vídeo aula. Desses todos os que mais uso são; metadona na MPA costumo utilizar 0,2mg/kg. E também utilizo fentanil e remifentanil em infusão continua. Os outros não nunca usei, apenas a morfina mas não gostei dos efeitos indesejáveis. O tramadol também utilizo, porém somente em gatos.
😉
Boa tarde, professor! Mais uma aula incrível e elucidativa! Venho fazendo algumas maratonas no seu conteúdo e indicando para vários amigos e colegas! Muito obrigada pelo conhecimento compartilhado.
Professor, minha dúvida nesta aula e se o senhor observa muito na sua rotina um aumento da frequência respiratória após o uso da metadona (principalmente via IM), e qual seria a explicação para esse efeito. Pergunto, pois na minha rotina de plantão observava bastante este efeito em doses terapeuticas (0,2mg/kg as vezes até 0,15mg/kg, principalmente em braquicefálicos) e não encontrei a explicação deste possível efeito no Lumb & Jones
Ola Nathalia! Obrigado por compartilhar as aulas ; ) sobre o efeito que vc disse, geralmente observamos o contrário... depressão respiratória. Se fosse IV talvez até poderia ocorrer... há algum outro medicamento associado nesses casos?
Olá professor, tudo bem?
Como sempre ótima videoaula, obrigada!
Na rotina costumo ver o pessoal fazendo metadona na MPA (isolada ou em associação com outro grupo farmacológico) e o Fentanil como co-indutor na indução com Propofol.
Além, do uso do Fetanil em infusão contínua no trans-operatório.
Considerando que a do efeito da metadona da MPA, ainda estará presente durante todo ou parte do trans-operatório (dependendo do procedimento).
A interação com da Metadona com o Fentanil possui algum antagonismo ou sinergismo?
A associação desses dois opioides poderia potencializar efeitos indesejados?
Oi Laura! Então, tá muito bom isso. Se você usar agonista total + agonista total, ok. Cuidado sempre para o efeito aditivo (ou sinérgico - potencializador). Nesse caso vale a pena sim. Agora, como vc mesma escreveu, os efeitos indesejáveis também são potencializados ok? Por isso a associação de dois ou mais opioides deve ser feita só por pessoas bem experientes. Abraço!
@@NAVEanestesia Obrigada por responder professor!
🥰
😊
Excelente didática. Conteúdo maravilhoso! Parabéns, professor!
Obrigado pelo comentário Aretha! Não se esqueça de se inscrever no canal! Abraços!
@@NAVEanestesia já estou inscrita e indicando professor.
🥰
Professor, o tramadol não é de fato um opioide devido a sua molécula diferenciada, necessidade de metabolização e dos 2 metabólitos apenas O-desmethyltramadol, tem efeito analgésico. Certo?
Por este motivo os reversores Nalaxona e Naltrexona, não têm efeito sobre ele? E não há reversor?
Olá Débora. Isso. Farmacologicamente o tramadol não é um opioide, mas na prática entendemos que ele entra em um protocolo analgésico / anestésico "como tal". Reversor específico não tem, mas a naloxona e naltrexona reverte "parte do efeito analgésico". Obviamente que essa reversão é muuuuuiiiito menos intensa que quando utilizado morfina, metadona, fentanil.... Agora, dificilmente você precisará usar um antagonista para o tramadol, pois ele tem efeito teto, minimizando os efeitos indesejáveis dos opioides. Abraços!
@@NAVEanestesia Obrigada pelo esclarecimento! ❤
Olá, professor!
Na tabela do Butorfanol aparece o valor em "ug" ao invés de "mg", é isso mesmo?
Seus vídeos são MUITO bons! Parabéns!!
Olá Mayra, é isso mesmo. Veja a dose ok? Está em micrograma/kg/h. Já lá em pequenos está em mg/kg/h. Eu deveria ter padronizado tudo para não confundir... enfim, mas tá certinho lá ok? Abraços!
Professor, pq a meperidina não tem efeitos analgésicos em felinos ?
Oi Rohmendes, tudo bem? A analgesia da meperidina tem sido bastante questionado ultimamente, inclusive em humanos. Tem um estudo que mostra que ela não aumentou o limiar de dor em gatos, em estímulo elétrico. Para o mecânico e térmico teve, mas bem pouco... Dá uma olhada nesse link aqui ok? pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18980629/
Abraços!
Então a naloxona e a naltrexona são os reversores dos efeitos e de possíveis intoxicações pelos opioides agonistas?
Oi Liv. Sim, podemos chamar de antídotos também. Abraços!
@@NAVEanestesia Obrigada professor!!
Professor, você já viu algo sobre a containdicação no uso de opioides em pacientes com neoplasia?
Olá Tulio. Isso é um assunto bem debatido, mas sem chegar a um consenso. Pelo menos por hora. Há estudos bem específicos, que mostram que um opioide "X" aumenta ou diminui tumor "Y". Você consegue pegar vários artigos bons na internet que mostram o efeito imunossupressor e outros tantos, bons também, que mostram efeito contrário. Outros tantos que não alteram nada. Até o momento, eu não tenho opinião definida sobre isso e uso opioides numa boa, como analgesia perioperatoria. Dá uma lida nesse post que tem alguma coisa também ok? Abraços!
nave.vet.br/posts/opioid-free-anesthesia-os-dois-lados-da-moeda/
@@NAVEanestesia muito obrigado pela atenção, parabéns excelente trabalho!
Professor, qual seria o período de ativação da metadona?
Oi Mariana. Vc quer dizer período de ação? Se for isso, em cães e gatos por via IM consideramos por volta de 4-6 horas... Abraços!
Oi professor eu gostaria de tirar uma duvida , eu posso unir um opiode com o outro para uma cirurgia de castração? Qual seria a mpa adequada , desde ja agradeço
Olá Gabriela, tudo bem? O ideal é você não utilizar dois opioides ao mesmo tempo. Você pode tanto ter efeito aditivo, potencializando os efeitos indesejáveis também, como antagônicos, caso utilize um agonista total e um parcial. O melhor é você pensar para que vai usar opioide:
1- Será para Infusão? Então já trabalhe ele desde a MPA
2- Será apenas uma dose? Então pense que se você precisar fazer uma infusão no transanestésico, isso pode te dar algum problema.
Caso queira usar outro opioide, depois de um primeiro, o ideal é esperar passar o periodo de ação ok?
Abraços!
excelente aula, professor, mas gostaria de tirar uma duvida quanto as doses de tramadol em cães, o valor colocado no vídeo é seguro e atual? pois a dose máxima que eu tinha conhecimento era de 6mg/ kg para cães, o senhor faz/fez uso dos 10mg/kg! obrigada!!!
Olá Maria, tudo bem? Ótima colocação. Essa dose de 10mg/kg geralmente é por via oral. Doses por via IV ficam em torno de 1 - 4mg/kg, IM entre 3 - 5 mg/kg e oral podendo chegar até 10 mg/kg. Apesar disso, há várias citações no livro Lumb & Jones Veterinary Anesthesia que descrevem até doses de 20mg/kg, sem efeitos adversos. Eu, particularmente, nunca uso doses máximas de medicamentos, para ter margem de segurança. Especialmente em relação ao tramadol no cão, fico com doses de 5 mg/kg IM ou oral. Abraços!
Professor, ainda hoje (depois de 2 anos do lançamento do vídeo), o tramadol ainda não é recomendado para cães, devido a pouca biotransformação?
Atualizadíssimo Vet Descomplica. Dois anos não é nada pra nós... e te falo mais... com a volta da buprenorfina (já foi lançada mês passado - 9/22) a tendência é diminuir muito o uso de tramadol em cães... abraços!
@@NAVEanestesia muito obrigado, professor! Grande abraço!
Professor, a administração SC ou IM não tem maior tendência de provocar emese do a via IV?
Obrigada!!! e parabéns vídeo excelente
Olá Ádria, tudo bem? Acredito que você esteja falando da morfina certo? Bom, sobre o vômito, o que sabemos é que os opioides atuam tanto na zona quimiorreceptora que promove êmese (antes da barreira hematoencefálica), como na zona inibitória (após a barreira). Opioides lipossolúveis atravessam rapidamente essa barreira; os hidrossolúveis não. Como a morfina é hidrossolúvel, ela tem maior propensão à desencadear êmese. MAS, tem um artigo que mostra que, quanto maior a dose de morfina, menor a incidência; isso pois, com maior dose, a morfina conseguirá atingir a zona inibitória mais rápido (foi IV o estudo).
Sobre a via, sinceramente não me recordo de ter lido algo que comprove que as vias SC e IM promovam maior incidência. Eu, particularmente, só faço morfina IM.
Abraços!
Olá professor, isso! sobre a morfina. Muitooo obrigada, também tinha dúvida a respeito desse efeito "duplo" da morfina, em inibir e provocar emese. Me esclareceu bastante. Sobre a vias, minha dúvida foi em relação a algo que estudei no Lumb e Jones: "A via de administração
também parece influenciar a probabilidade de vômito, e a administração subcutânea ou
intramuscular de opioides tem mais tendência a resultar em vômitos do que a via intravenosa.". No mais muito obrigada pelo retorno e pelas aulas excelentes. @@NAVEanestesia
É mais ou menos nessa lógica né? IV atinge pico plasmático direto. Abraços!
Professor, por que deve-se evitar a associação do Tramadol com Ondansetrona?
E qual a correlação dessa associação com a inibição da recaptação de Serotinina e Noradrenalina que o Tramadol realiza?
Olá Débora. Pergunta boa hein? : ) Vamos lá.
O tramadol atua na inibição do receptor 5-HT3, ou seja, receptor de serotonina. Com isso, a serotonina que está na fenda não é recaptada pela membrana pré-sináptica, ficando mais tempo para "agir". Isso não só acontece com o tramadol, mas com a Amitriptilina, Amantadina, Ondasetrona, Fluoxetina... Vários medicamentos atuam do mesmo modo.
Então, se você utilizar dois ou mais medicamentos desses ai, você pode ter um bloqueio considerável na recaptação de serotonina, promovendo a famosa "síndrome serotoninérgica". Dá uma olhada na videoaula de adjuvantes que a gente fala disso ok? ruclips.net/video/wpgtr2Ii-I4/видео.html
Abraços!
@@NAVEanestesia muito obrigada, parabéns pelo excelente conteúdo em todos os vídeos!
E a etorfina o imobilon em animal d grande porte! Rinocerontes elefantes hipopótamos
Ola André. Sim, você tem razão. Mas aqui abordamos apenas os mais usados. A etorfina nem comercialmente é vendida. Uso restritíssimo. Abraços!
:)
😉
Ótima aula!
😉