CATASTROPHE À PARIS? D.BRIEF D'UN ÉVÈNEMENT PASSÉ SOUS LES RADARS EN MAI. D.BRIEF FACTEUR HUMAIN #11
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- Опубликовано: 1 июн 2024
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Fin mai un alignement d'évènements a conduit un A320 a finir a 2m sol à 1km5 de l'aéroport de CDG... Impossible en 2022 ?
non... la preuve
#dbrief #avgeek #aviation
le rapport bea
bea.aero › user_uploadPDF
Incident grave de l'avion AIRBUS A320 - BEA
Chapitres:
00:00 Intro
00:30 Jingle
00:50 Bases techniques pour comprendre le rapport
05:03 Le contexte
08:51 Analyse du déroulé du vol
26:02 Conclusion et outro
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y a occune probabiliter que ca arrive comment est_ce possible
@@simonadam6311 Regardez la vidéo !
@@Inedit3 tkt de tout facon ses video font plaisr
Les liens des articles de presse ou le premier rapport du bureau d’investigation?
Merci ❤️😇
@Jérome Nirvalo Les roues étant passées à 2 m du sol, oui, on peut penser que les roues auraient touché le sol. S'il y avait eu des arbres ou des constructions, c'était le crash assuré. Les fantômes étaient très très proches.
"Toutes les procédures, en aéronautique, ont été écrites avec du sang". Voilà une phrase puissante que chaque pilote, privé comme professionnel, chaque contrôleur, chaque mécanicien devrait garder en tête en permanence.
Merci pour ces débriefings précis et constructifs.
Même chose pour le code de la route, les normes des voitures, les normes dans les maisons, etc
Même chose pour la réglementation ferroviaire en fait.
Grand frère soit un peu précis je ne comprends pas !
@@NOUVELLE.NAISSANCE.ENJESUS c'est qui, grand frère?
@@Dantes6Li210 c'est pascal le grand frère
Ce genre de vidéos d'analyse d'accident est toujours très instructif, que ce soit pour les pilotes ou pour le grand public.
Elles sont plutôt rares en français et pourtant, ça permet de se plonger dans le faisceau de causes qui conduit à des incidents. C'est un mindset très intéressant dans la vie de tout les jours, que ce soit pour conduire une voiture, piloter un avion ou gravir une montagne
Merci!
ou le personnel des tours de contrôle
Oui toujours très intéressant. Je commence ma formation de contrôleur aérien en septembre et cette chaîne me permet vraiment de m'enrichir en informations et mise en garde des procédures et autres. Merci pour tout !
@@ThePheonix09 tu as également Aldo sterone qui fais des vidéos sur les accidents aériens.
Les rapports du Bea sont très riches en enseignements et sont intéressants à lire.
Incident pas accident non ?!
"Toute les procédures dans l'aviation ont été écrites avec du sang".
Très forte comme phrase mais c'est important de comprendre que les procédures sont importantes pour la sécurité.
Comme toujours l'incident est lié à une multitude de facteurs / petites erreurs qui s'additionnent.
Les volcans naissent au croisement de deux failles.
Salut,
pour reprendre un comique Français " du cidre " oui 😅
@@fofofullero pierre qui roule n'amasse pas mousse
Il y a quand même un grosse erreur au départ...
en effet cette phrase es magnifique es en même temps terrifiante... c’est tristement que chaque accidents permet d amélioré la sécurité. souvent ils faut des morts avant qu'une nouvelle procédure ou une révision mécanique de l engin soit demandé.
Cher ATE l'A320 neo qui figure dans la vidéo est le MSN 6101 sur lequel je travaille au flytest Airbus Toulouse en qualité de Méca , si un jour tu as la possibilité de venir visiter le flytest ce serait une "situation d'avenir" 😋😉👌 Cordialement Pascal ( ancien de l'aéronautique Navale 🤙 )
Merci pour cette vidéo passionnante et très compréhensible.
Je retrouve ce que l’on se doit d’analyser régulièrement en chirurgie, la communication, les points critiques, les « trous dans le gruyère » …
J’apprécie tout particulièrement le « je ne juge pas » et l’objectivité de l’analyse qui nous manque particulièrement dans le domaine médical où les recherches des causes d’évènement indésirable se fait en tout petit comité et au sein d’une équipe qui se connaît et qui travaille quotidiennement ensemble.
Comme quoi ce genre de vidéo est utile même pour quelqu’un qui n’a jamais volé.
Félicitations pour cette analyse factuelle et qui ne tire pas à boulets rouges sur tout le monde...
Moi qui vient du ferroviaire avec le risque de chute en moins, je suis parfaitement conscient de l'importance, ou même de la nécessité absolue du collationnement dans la réalisation d'une procédure, même si cette Procédure est habituelle.
A fortiori quand elle ne l'est pas.
Les accidents sont presque toujours issus d'un cumul d'erreurs et/ou de circonstances imprévues. Rarement un seul événement en est l'origine. Une erreur ou un système défaillant ne peut qu'exceptionnellement être la seule raison.
L'erreur est humaine, les procédures sont écrites pour la compenser.
Ces procédures évoluent elles-mêmes avec le temps face aux incidents qui peuvent être rencontrés.
Il est donc extrêmement important de les appliquer et de se tenir à jour de ses connaissances personnelles. Le collationnement est l'outil de la mise en évidence d'une erreur probable, d'une dérive dans la procédure, ou encore d'un déficit de connaissances .
Bravo pour cette vidéo ou en prime, on en apprend un peu plus sur ce métier et les hommes et femmes qui partagent cette passion....
J'ai aussi bossé à la SNCF, Service Electrique, et je pense qu'on devient conditionné avec " et si ce truc improbable arrive, quelles seront les conséquences ? " :)
C'est très utile pour la sécurité, même après avoir quitté le métier, ça reste un réflexe.
j'aime bien ce genre d'analyse, c'est instructif, et du bon contenu en attendant la nouvelle saison d'air crash (+souvent les analyses font des crash/accidents qui ne seront jamais abordés dans la série)
Le collationnement, nous l'utilisons également à la SNCF dans nos communication radio. C'est une chose vraiment importante dans la compréhension des message. Excellente vidéo sur un point esentiel de la communication.
Vive la Sncf 😂😂🤣😂😂
Cette video est juste au top. Un incident bien expliqué, bien documenté, bien analysé.
Bravo 👏👏😎👍
Super debrief !
Je suis pilote de ligne sur A320 et je salue le côté techniquement précis et néanmoins accessible de ces vidéos tout en n’oubliant jamais l’aspect humain très important de ces incidents. Il y a tellement à dire !
Pour info, dans ma compagnie, le QNH en approche classique est surnommé le « killer item » ! Il est donc vital et obligatoire dans nos procédures de le vérifier par 3 sources différentes.
Bonjour, jeune élève en formation PPL ici. J'ai une question, comment fait on lorsque deux sources indiquent une info différente. Exemple, un QNH différent entre ce qui est annoncé par l'ATIS et par le contrôle au sol. Y a t'il une source qui "fait foi" ?
question: ne faudrait-il pas dire «one thousand eleven» au lieux de «one zero one one» que l'on peut confondre avec «one zero zero one» ?
@@francoisscala417 C'est voulu, c'est pour éviter les confusions sur les similitudes thirteen-thirty et autres
@ Bonjour Nicolas, lorsqu’il y a un doute dans le poste, on demande confirmation à la tour.
Lors d’approches RNP comme celle dont on parle dans cet exemple, on appel le QNH le « Killing Item »
Il y a une bonne pratique de vérifier le QNH transmis par l’atis , avec une autre source comme le dernier metar.
Un incident similaire est arrivé il y a peu à Nantes, et le contrôleur a réagi de manière similaire avec une phraséologie pas bien clair pour les pilotes.
Il y a surtout du travail de ce côté là je pense.
Ces erreurs vont se répéter car les approches RNP vont se démocratiser.
Je te souhaite de bons vols et un bon PPL.
@ On regarde le bulletin météo du terrain (METAR) voir des terrains alentours.
Le temps que tu prends pour nous expliquer ce genre de situations aussi clairement est tellement précieux. Merci Até 🙏 l'envie de considérer la culture juste est là, mais c'est un peu compliqué à entretenir au regard de cette situation pas tellement rassurante à bien des égards 🥵
Passionnante analyse !
et tellement contributive pour la sécurité dans d'autres secteurs bien moins avancés sur la sécurité et la prévention des risques que l’aéronautique . Merci !
Passionnant, complet, bien méthodique et très instructif. Merci pour ce super travail. C'est amusant de noter qu'à 24'17" tu fais référence à l'information Québec en disant one zéro one one... On est jamais sûr de rien. Bons vols !
On hallucine quand même un peu. Cette information est absolument vitale (surtout en descente non ILS) et pourtant, à plusieurs reprises plusieurs personnes différentes n'y font pas vraiment attention.
ATE, une de vos meilleures vidéos, contribuant sans doute à sauver des vies. Merci pour nous.
Merci Até pour cette vidéo fort instructive ! L’enseignement est aussi valable pour les pilotes vfr : bien prendre l’ATIS à l’arrivé. Bonne vacances à toi aussi.
Toutes les conditions étaient réunies pour un crash. La somme des dysfonctionnements est hallucinante 😱
Pour un simple béotien appréciant l'aviation, vous me permettez de saisir, de comprendre le miracle du vol et l'énorme complexité de l'aviation. Merci pour vos vidéos.
Macron, démission ! (il fallait bien que quelqu'un la sorte, celle-là...😅)
loi de Murphy: quand un truc peut déconner, d’abord, ca arrivera, et ensuite, ca sera au plus mauvais moment…..(là, les sondes qui auraient du avertir les PMT)
@@fabricedevos4273 Le réglage des altimètres est toujours plus ou moins approximatif, la pression atmosphèrique étant changeante et parfois localement imprévisible.
Quel Savant ! Quel spécialiste ! , Il est gentil d' expliquer aux pilotes .
Merci pour cette super vidéo d'analyse ; même sans être pilote de ligne, c'est très instructif pour moi qui passe mon PPL, et permet de comprendre l'importance du collationnement, aussi contraignant que celui puisse paraitre. Encore merci pour l'instruction (car oui, pour moi c'est de l'instruction :) )
Encore une excellente vidéo, merci!
C'est pour ça que je suis intransigeant avec la procédure radio. C'est d'une importance capitale, malheureusement beaucoup de personnes négligent cet aspect surtout dans l'aviation non professionnelle.
Pourtant être rigoureux à la radio permet d'être pleinement conscient de l'environnement dans lequel on évolue.
L'une des meilleure vidéo d'analyse. Grosse catastrophe évitée de tellement près. Ça nous rappel que rien n'est acquis. Science sans conscience je vais m'en souvenir de cette phrase. Excellente vidéo
On dit souvent qu'un bon atterrissage commence par une bonne approche, et qu'une bonne approche commence par un bon briefing.
Si lors du briefing d'approche, les pilotes avaient prêté attention au QNH du dernier METAR, ils se seraient aperçu que le contrôleur leur donnait un QNH erroné.
De mémoire s 'est pas le QNH qui est fourni par le METAR mais la pression au sol. Mais si s est la même s'est clair qu'il y a un problème qui aurait dut avertir équipage.
@@fredlittel447 C'est bien le QNH qui est indiqué sur le METAR.
Excellent boulot d’analyse. Le danger de l’habitude est décidément un des plus grands. Appliquer les procédures et communiquer mécaniquement font que finalement toute la chaine déconne pour une broutille en fait. Mais justement, est ce que la raison n’est pas la surmultiplication des opérations menées en même temps par la/les mêmes personnes ? Ex un contrôleur qui suit trop d’aéronefs en simultané etc?
Je pense qu'en tant que personne lambda, on ne se rend pas compte de la chaîne impressionnante de maillons tant techniques qu'humains, qui fait qu'une information correcte arrive d'un coté ou de l'autre (et qu'on rentre en vie à la maison........)
Très intéressé par tout ce qui touche à l'aviation, je suis fan de vos vidéos (qui sont complexes et simples à la fois, ce qui nous permet de bien saisie les raisons et les enjeux de la situation), continuez comme ça.
Je me sens un peu plus intelligent à chaque fois :)
Je ne connais en rien l’aviation mais votre explication est absolument nickel pointu et calme merci et bravo
passionnant.
situation assez incroyable parfaitement expliquée.
Super analyse... Une fois de plus une fois que l'erreur est glissée, très difficile de la repérer. Peu importe les doubles contrôles...
Toujours aussi instructif et parfaitement documenté même pour un modeste pilote de skyranger ;-)
Merci pour le partage de vos immenses connaissances aéronautiques.
Affolant de voir que de telles erreurs peuvent encore avoir lieu …merci pour cette vidéo précise , compréhensible même pour les personnes qui ne font pas parti du monde de l’aéronautique .
Honnêtement, n'hésite pas à nous donner beaucoup de bases techniques parce que c'est passionnant
Excellents commentaires qui rappellent que les automatismes peuvent annihiler toute l’efficacité du check
merci, fly safe
Merci beaucoup pour vos explications claires sur des procédures d'approche non-ILS qui ne sont pas très habituelles. Et c'est vrai aussi qu'on répète parfois bêtement, sans réfléchir.
Merci pour cette videos encore un fois très instructive.
Quand on pense à l'alignement des plaques de gruyères qu il faut pour avoir ce type d accident, mais que ça continue d arrive, on est content d'avoir tout ces retours d experience s
Parfois on ne vois pas toujours l'erreur quand on est pris dans son travail . Merci ATE pour tes vidéos toujours très bien faite super continue un plaisir de te suivre 👍
Ayant bossé dans la safety, c'est assez flippant de voir que la transmission d'une info aussi sécuritaire que le QNH repose sur la parole humaine..
Le système d'alerte basse altitude devrait également envoyer un message automatique régulier à l'avion sinon à quoi ça sert ?
On dirait qu'il n'y a pas eu de vision systémique d'ensemble lors de la conception de tous ces systèmes... Flippant
Pour le message automatique régulier, c’est impossible sans mettre la sécurité des autres avions en danger, car les tours fonctionnent sur un système de fréquence radio: Ils ne communiquent pas en privé avec chaque avion, mais en libre sur une fréquence, or dès que quelqu’un ouvre la ligne personne d’autre ne peut parler sur cette fréquence donc un message d’alerte automatique incontrôlable pourrait créer plus de danger qu’il n’en résous. De plus il ne peut pas contacter l’avion directement, car il n’y a aucune communication privée entre ces deux.
De plus, l’info du QNH ne repose pas que sur la parole humaine, mais aussi sur l’ATIS reçu peu avant l’approche qui lui est un message automatique préprogrammé à partir des relevés météo sur l’aéroport. Et quand vous parlez de parole humaine je vous ferai donc remarquer qu’avec l’ATIS et les procédures de collationnement, il y a normalement au moins trois fois l’information de l’ATIS fournie aux pilotes… (au passage le vol easyjet juste avant qui avait lui bien enregistré son ATIS a corrigé la contrôleuse… Et quand à la vision systémique, en effet ça n’est pas une vision systémique, mais une vision de redondance qui est utilisée dans l’aéronautique, bien plus fonctionnelle dans un système de constellation d’avions étant tous reliés à un point qu’est la tour.
Je suis tout a fait d’acore avec toi. l'avion devrait lire le METAR et devrait grace à une table des aéroport et de leur altitude, introduire automatiquement le QNH. je pense que ce ne devrait pas être trop compliquer à programmer
Clair, précis complet ! j'adore. Merci pour ce partage d'information passionnant
Merci pour nous avoir clairement et remarquablement expliqué cet incident qui nous révèle que malgré toutes les procédures et les systèmes liés à la sécurité, il faut se forcer à rester vigilant et ne pas se laisser engourdir par le confort de la "routine professionnelle"
Merci pour cet évènement inconnu des grands médias.
Pas courant d'avoir deux contrôleurs qui font la même
erreur.
En effet!
Merci
3 si on compte le mauvais collationnement de l'assistant
Les Airbus sortis plus récemment ont une nouvelle fonction qui vérifie le calage baro en comparant l'altitude baro à l'"altitude GPS".
Voir la vidéo "AIRBUS and NAVBLUE : ROPS & Landing Surveillance" à 4:00
C'est vraiment une vidéo inteteressante Até parcequ'il y a de nombreuses leçons à en tirer et pas mal des choses à apprendre sur l'aéronautique notamment mais aussi pour la vie de tous les jours.
Excellente chaîne. Je viens de faire la découverte. Là on est sur du très haut niveau de concentration et de respect de procédure. Bravo 👏👏
Encore pas mal de plaques qui ont failli s'aligner. Heureusement que les repères visuels ont pu être acquis sur la seconde approche. J'espère que vous nous commenterez le rapport final :)
A 24:18, vous avez dit « information Quebec one-zero-one-one »? Ne serait-ce pas plutôt « information Quebec one-zero-zero-one »?
En tout cas, c’est très instructif. Merci. Je ferai doublement attention à ma prochaine approche RNP non LPV.
Entièrement d'accord, ATE s'est lui même emmêlé les zeros et les ones. Même erreur que les ATC/Pilotes sauf qu'il n'y avait pas de vie en jeu ! 😓
Merci pour cette vidéo très pédagogique qui démontre l'importance de l'analyse des incidents pour améliorer en permanence la sécurité. À chaque fois, moi qui ne suis pas dans le domaine, j'apprends un tas de choses !
Je vous invite à faire un vol de découverte à l'aéro-club près de chez vous. Vous découvrirez déjà les bases de la navigation aérienne et le rôle des instruments.
Merci, c'est très complet, ( même trop par moment ) mais relativement compréhensible :)
Et super les animations.
On mesure comme l'aviation civil est un sujet, HYPER technique.
Super vidéo :)
Merci pour cette vidéo, ça a vraiment dû passer pas loin. Reason avait raison…
En tant que F/O sur 320 justement, j’ai bien imaginé la confusion possible des équipages. Je m’interroge néanmoins sur l’EGPWS, qui n’a rien dit, la proximité de la piste a dû l’inhiber…?
Si on ne peut pas vraiment blâmer les pilotes, l’effet psychologique de la confusion callsign et QNH est intéressant.
Les contrôleurs français successifs avaient l’air d’être dans les choux, pas standard dans les procédures d’après les échanges radio. Un, ça passe encore, mais plusieurs successivement..?. Une partie du staff approche à CDG est bonne pour un sérieux stage de remise à niveau.
Faudrait voir si les contrôleurs en poste étaient novices ou pas, et s’il y avait beaucoup de trafic ce jour là…
Une suggestion, publier systématiquement le lien vers le rapport du BEA qui vous a servi pour la vidéo.
Salut Jacques ! content de te relire.
.
Le BEA poursuit son enquête sur l'absence d'annonces vocales de l'EGPWS et de la radio sonde.
Le lien vers le rapport préliminaire:
bea.aero/fileadmin/user_upload/BEA2022-0219_9H-EMU_rapport_preliminaire_pour_publication_FR_finalise.pdf
Le lien vers le rapport du BEA
bea.aero/fileadmin/user_upload/BEA2022-0219_9H-EMU_rapport_preliminaire_pour_publication_FR_finalise.pdf
Je m’auto-réponds:
L’EGPWS (alarme de proximité du sol embarqué dans l’avion) du 320 en phase approche passe en mode 2B, sensibilité réduite, et est carrément inhibé lorsque l’avion se trouve dans le « tunnel d’approche ». Ceci pour éviter des alarmes intempestives lors d’une approche normale.
C’est une zone d’espace en forme d’entonnoir centré sur l’axe de piste.
Trois conditions sont requises:
1- l’avion est en configuration approche (volets sortis),
2- dans le tunnel
3-dans l’axe de la piste en approche.
Dans ce cas l’EGPWS est inhibé.
Source: FCOM A320
Pilote sur A330 et A350, moi ce qui m’étonne beaucoup, c’est le fait que les pilotes soient passés au travers d’une erreur de 10hPa….
Dans les SOPs, il ont dû prendre l’ATIS qui donne (d’après le rapport…) le bon QNH de 1001
ensuite, ils ont du utiliser chacun de leur côté un QNH de 1001 pour leurs calculs de perfos atterrissage….valeurs Crosscheckées
Ensuite le PF a dû utiliser un QNH de 1001 pour alimenter la page landing perf du FMS et ça a dû être crosschecké par le PM…
Ensuite ils ont dû briefer l’approche avec un QNH de 1001 dont tous les pilotes qui les font savent que LE killer item d’une GNSS c’est le QNH….
Et avec tout ça, ça ne les choque pas quand le CTL leur passe un QNH avec un écart de 10 hPa par rapport à l’ATIS???
J’attends avec impatience les conclusions de l’enquête, parce que actuellement sur les reseaux c’est une nouvelle fois « haro sur le français à la radio » et honnêtement, vu la réponse du EZY sur la même fréquenceje ne pense pas que ce soit le problème sur cet incident là….
@@NicoSpyro Le possible conflit entre le callsign qui finit en 011 et le QNH a pu jouer.
Impressionnant ce cas d'étude ! Ça serait intéressant d'avoir un retour d'un contrôleur aérien, afin de connaître leurs procédures, car là, il y a eu de graves manquements et deux fois de suite, avec deux contrôleurs différents.
Merci pour cette vidéo très instructive.
et quand tu prends un avion avec des pannesça peut que mal se passer car il aurait du avoir ces alarmes . 2controlleurs qui auraient fait des manquements selon toi mais combien d'avions ont eu a gérer et combien qui se sont bien posés , ...et ces pilotes avion qui n'aurait pas du voler !!!! et 2 fois approche trop basse !! mêmes avec les échanges par ex easyjet pas de remise en question, et l'easy était correct !! et ces pilotes avaient les pré-requis les heures de vol pour voler ? machine ?
@@chtipalepoulpe2039 respire un coup et détends toi Michel. Je n'ai pas dit que les contrôleurs aériens étaient les seuls fautifs dans l'histoire (un accident aérien est souvent la conjoncture de multiples petits événements, qui mènent à la catastrophe), et qu'ils n'ont pas un métier hyper stressant et au combien admirable, je dis juste qu'il y a eu des manquements deux fois de suite, par deux contrôleurs de différents, et que j'aimerai connaître leurs façon de travailler et leur point de vue sur l'affaire.
@@chtipalepoulpe2039 J'espère vraiment que tu ne sois pas contrôleur aérien, ça m'inquiéterait grandement. J'imagine le niveau, chicha en claquettes chaussettes dans la tour de contrôle.
@@johnjozefjacob c'est sur mieux vaut un baltrin formation aux rabais avec des refrresh pas faite comme low cost ...mais avec un tenue de pilot chemisette et pantalon et beux souliers l'habit fait le moine ? et toutes ces personnes qui payent un prix d'un billet d'avion et non une prestation et après pleur comme ceux que Ryannair ne voualit pas assurer les vols lors du covid et ses pax pleurait pour que l'état aille les chercher, ...la entre le manque de pilotes , et tout le reste avec les hausses du kérosène ça devient de plus en plus difficile , accidentogène...
@johnjozefjacob les claquettes sont sans chaussettes depuis 3 jours avec les chaleurs, ...
Merci pour tes explications claires et précises, 👍 j'adore. Franchement les passagers et l'équipage ont eu très chaud. J'espère que qu'ils en tireront une certaine expérience pour éviter cela à l'avenir. Moi j'étais dans la sécurité ferroviaire, il est vrai que le collationnement est très important et évite les catastrophes.
Merci à toi pour le temps passé à nous expliquer.
bravo pour votre sens du détail dans ce reportage ! et c’est cela le pilotage ! un détail peut être fatal ou ou vous sauve la vie !! Ils ont eu une chance inouïe !!! Non ça n’est pas un métier facile du tout !! Merci à vous ! michel ( ex chef de cabine )
Encore une vidéo de qualité ! Incroyable cette persévérance dans le quiproquo, même avec un second contrôleur. Ça fait peur. Heureusement le commandant était bien pro et réactif 🙏
Il lui a quand même manqué 2 éléments qui aurait évité d'aller jusqu'à 6 pieds du sol.
Mis à part la radio sonde défectueuse, gros gros problème du côté des contrôleurs aériens. Simple curiosité, ces personnes travaillent sur des horaires "type 35h" ou bien peuvent ils être amenés à faire beaucoup plus, quitte à bosser plus que de raisonnable pour garantir une concentration optimale ?
Super vidéo ATE !
Petite requête : penses-tu que tu pourrais créer une playlist dédiée aux vidéos comme celles-ci, dans lesquelles tu commentes des rapports du BEA ?
C'est super instructif et ta pédagogie aide beaucoup.
J’adore cette chaîne cet un pilote 👩✈️ qui maîtrise le sujet et ses explications sont claires il explique très bien 👍
Chez RYR on a une SOP pour essayer d'éviter cela, au Top Of Climb, le PM pre set le QNH d'arrivée en fonction du dernier METAR.
Cela permet de cross checker à l'arrivée et d'éveiller l'attention dans cette situation...
Très bonne vidéo, merci ATE !
Oui, une très bonne pratique ! De la paille dans les sabots qui éloigne du monde du trait magenta. Pour ceux qui ne sont pas familiers de nos instrumentations, le pré affichage du QNH s'affiche sous le calage altimétrique actuel du PFD.
J''a parfois vu le QNH changer très rapidement. Est-ce vraiment une sécurité ?
@@paulmakinson1965 j'allais dire exactement ça: une rafale, ou la distance à un Cb, change évidemment la pression locale. En aucun cas la pression ne peut être une sécurité. Il est incompréhensible que le radar ne recale pas l'altimètre atmosphérique.
@@paulmakinson1965 Disons qu'un faible écart de QNH peut arriver, s'il est important, il faut se poser des questions. Celà permet juste d'en être conscient et de confirmer avec la tour qu'on à le bon calage. On peut s'être nous même trompé en le "pré settant", donc on demande, on confirme, on est safe :)
@@paulmakinson1965 Certes mais10 hpa en une heure et par situation non dépressionnaire, c'est quand même peu cohérent.
En tout cas c'est une méthode à ne pas rejeter et à appliquer !
Attention ATE, il n’y a pas de trous dans le « Gruyère » ! Ne pas collationner une information erronée 😉. Le fromage suisse avec des trous est l’ « Emmental ». Région d’Emmen où se trouve d’ailleurs une des bases aériennes principales suisses, près de Lucerne. Merci pour les vidéos 👍
Dans le Gruyère fabriqué en France il y a bien des trous dû à la température de maturation plus élevé que le Gruyère Suisse.
@@adreop Merci pour cette précision, toutefois le VRAI Gruyère étant une AOP il est censé être produit en Gruyère (région suisse) et pour ce qui me concerne je n’ai jamais vu un tel Gruyère avec des trous…
Superbement documenté ! Passionnant, Bravo !
une video qui fait plaisir j'espert que se sera ca longtemp tes video nous envois de ondes tres positive qui remet le sourir ate
ce qui est fou, c'est qu'après la première boulette, ils y retournent sans avoir compris pourquoi ils ont été moissonner les blés la première fois...
Je pense que dans leur situation, il y en a quand même un paquet qui seraient tout simplement au 20h, moi le premier
Je pense que à leur place on serait plusieurs à ne pas comprendre pourquoi on n'est pas à la bonne hauteur surtout si le contrôleur collationne...
@@jean-stephanekouame 😂🤣😂🤣😂
@@jordanjulien3657 🤣😂🤣😂🤣😂
Merci, très intéressant ces analyses d'incident de l'aviation civile. J'en redemande
Cet indicent montre bien que le passage à 1 seul pilote comme certains l'annoncent déjà pour l'avenir, reste trop complexe.
Certains pensent déjà à l'avenir avec zéro pilotes.
Ce qui est aberrant c'est dans un avion full digital de se passer des valeurs numériques à la voix comme en 1930...
@@northerngannetproject3147 surtout qu'avec les différents accents, la non maitrise de l'anglais par certains pilote et la qualité parfois mauvaise des transmissions cela est sujet à de nombreuses erreurs. Bon nombre d'accident ou d'incident ont eu lieu à cause de probleme de compréhension entre l'ATC et les ilotes. Donc oui c'est surprenant que ce type d'info ne puisse etre envoyer aux avions en info numérique sur un afficheur du tableau de bord, ou etre automatiquement envoyé par radio (par l'Atis ?) au FMC de l'avion qui s'occupe seul de régler le QNH de la zone.
@@mustard7627, et pourtant le datalink existe bel et bien... Mais le pilote est seul maître à bord !
Super bien expliqué.
Je n'ai que 3 heures d'école de planeur à mon passif et je comprends tout. Je ne suis pourtant pas un génie ???
Merci pour vos vidéos.
Dominique.
Bonjour
Vidéo vraiment très très interessante
J’ai appris beaucoup de choses
Vos explications sont très bonnes et super bien vulgarisées
J’adore
À bientôt
Hervé
Avec les fesses posée tranquillement dans le canapé, on peut se dire qu'après la remise de gazs, les pilotes auraient dû exiger auprès du contrôle aérien plus de temps afin d'avoir le temps d'analyser et de comprendre ce qui s'était passé.
S'ils avaient fait ça, ils auraient compris le problème.
Pour les pilotes a la première approche ils ne se passent ... rien ! car ils n'ont aucun alarmes GPWS !! Ils pensent juste que la météo est juste sous les m'intimas a 200ft , la radio sonde a probablement parlé les 20/10 mais pas certains si les thrust levers sont dans le cran TOGA et le SRS engagé (jamais expérimenté un truc pareil)
A 9'10", vous citez l'indicatif du vol en RN433, .... au lieu de RN4311.........comme quoi les épellations, c'est pas la panacée......
Merci beaucoup, de toutes ces explications très didactiques !
Bien vu ! 👍
Merci pour cette vidéo tout à fait passionnante.
C'est fou ! Merci pour cette superbe vidéo, très instructive. Personnellement ca m'es déjà arrivé de collationner la prochaine fréquence incorrectement mais à chaque fois le contrôle le remarque et je trouve cela normal de leur part... comme tu l'as dit dans la vidéo le but de répéter c'est que le controleur soit sûr qu'on aie reçu l'information
D’où l’idée de ne pas forcément répéter exactement la même chose. Ils auraient pu changer et ne pas dire 1-0-1-1 mais 10-11. C’est utile de temps en temps.
il vaut mieux utiliser 1-0-1-1 parce qu’en anglais il peut y avoir des confusion (50 et 15.. 60 et 16 sonne tres proche)
@@anteeko Dans le cas actuel ca va être rare d'avoir un QNH à 950 hPa, de meme qu'avoir 30.50 ou bien 29.50 in.Hg est rare aussi. pour le reste dans peut-être facilement récupérer. De même que 50 et 15 ou 60 et 16, il suffit d'appuyer sur le "een" pour que le contrôle valide la relecture.
Très intéressant. Voilà qui confirme une tendance que j'ai remarquée. Un gros manque de rigueur dans toutes les professions. Bien évidement, il est des domaines qui ne pardonnent pas l'erreur.
C'est à croire que les gens travaillent, mais en pensant à autre chose. Vacances, loisirs, amours, etc ...j'en passe et des meilleurs. Comme le dit si bien Até, "ce n'est pas une situation d'avenir".
Le pépin nous guette, et c'est pas chouette Hahahaaaa ! Snif ! Allez les gens. Un peu de sérieux au boulot !!!!
Je confirme le manque de professionnalisme dans tout les métiers. J'ai commencé ma carrière dans le médical, je constate avec effarement la baisse de compétence chez les soignants à tout les niveaux hiérarchiques où tout le monde essaie de couvrir les erreurs médicales et planquer ses miches, sachant que nous ne sommes pas aux USA, il n'y aura jamais de procès et encore moins de condamnations.
Oula j’aime pas ce genre de commentaire… les gens ne sont pas moins pro qu’avant ! C’est surtout qu’on leur demande de tout faire vite tout le temps et toujours dans l’urgence ! Bref une vision court termiste ! Puis, entre nous, être pilote c’est à mon avis pas évident tout les jours ! 🤔
@@Bluestark1 Rien à voir avec le productivisme tayloriste. Les valeurs traditionnelles sont moquées, les gamins ne sont plus élevés, juste nourrit et quand ils arrivent en apprentissage, ils ne savent même pas balayer l'atelier et aller chercher les 9 heures. L'éducation hippie laxiste fait à l'heure actuelle des ravages partout dans le monde occidental, le meilleur exemple, c'est le président des français, une espèce de petite tête à claque mal élevé.
Toujours super intéressant ce contenu, merci de nous partager se savoir
Bien le rappel des fondamentaux de l'existance des procédures ! Super vidéo, très intéressante, merci.
Gestion de la charge de travail au moment d'une remise des gaz: comme tu le dis parfaitement: Aviate, Navigate, Communicate. J'ajouterais: dans cet ordre et sans se précipiter.
Selon mon expérience, lors d'une remise des gaz beaucoup de pilotes vont se sentir obligés d'annoncer la manoeuvre en cours au contrôle aérien de façon prématurée ce qui cause plus de problèmes que cela en résout. En effet, toute approche IFR comporte une procédure publiée de remise des gaz qui est protégée, programmée dans le FMS et doit avoir été briefée. Il n'y a donc aucune bonne raison de se précipiter sur la radio avant d'avoir assuré que l'avion est configuré correctement et se dirige à la bonne vitesse vers la trajectoire prévue. Si l'ATC veut donner des instructions différentes, il peuvent le faire à tout moment, ce n'est jamais trop tard.
En annonçant la remise des gaz trop tôt à la radio, l'équipage se crée une situation de surcharge de travail, car l'ATC assume que si les pilotes ont Communiqué, c'est qu'ils ont déjà Aviate et Navigate et sont donc prêts à apporter toute leur attention à la communication radio.
Je sais que c'est plus facile d'écrire cela à la table que de l'exécuter dans un cockpit, et je ne jette pas la pierre à l'équipage, je pense juste que c'est un point important dans cet évènement.
Super bien expliqué comme d’hab, Ate !!!
Ca parait incroyable qu’il y ait eu autant de légèreté dans le contrôle des collationnements, alors qu’on nous explique à longueur de journée que sur une approche de ce genre, le QNH fait partie des « killer-items »… Un seul truc m’étonne : l’histoire du MSAW. Le contrôleur reçoit l’information d’altitude depuis l’avion, et l’avion transmet son altitude en fonction du QNH affiché sur l’altimètre de gauche ou de droite (en fonction de quel transpondeur est actif, le 1 ou le 2). Des lors, je ne vois pas comment le contrôleur a pu être alerté du fait que l’avion était trop bas.
L’autre chose qui aurait pu les alerter, c’est le radio-altimètre. Si on fait une NPA, et qu’on est dans les nuages à l’annonce 200 puis 100… il faut commencer à se poser des questions !!!
Un CDB 777
Il me semble que le transpondeur envoie toujours une altitude en standard? En tout cas c'est expliqué comme ça dans les cours. Je ne sais pas comment fonctionne le système MSAW. Peut être une conversion maison avec leur QNH?
Il me semble que le MSAW est un système propre à chaque aéroport et indépendant de l’aéronef. Autrement dit il n'y a pas de communication entre le système et l'avion, seulement une "détection d'un appareil trop bas par rapport à la distance de la piste".
Du moins c'est ce que j'ai compris.
Le transpondeur de l’avion envoie son altitude au radar secondaire du contrôleur. Si le QNH est erroné, l’altitude envoyée est erronée, et le contrôleur n’a aucun moyen de détecter que l’avion est trop bas.
@@diego646464 Pour calculer le MSAW le système au sol prend en compte plusieurs paramètres, pas seulement le mode C.
@@goldorakrak8939 Ah bon? Tu pourrais me dire lesquels? Ça m’intéresse. Merci 😊
Excellente vidéo. Merci pour ce d.brief
C'est hallucinant que ce type d'erreur aussi élémentaire puisse arriver et faire qu'on est passé tout près de la catastrophe.
Québec, Canada . J'ai aimé ta description de cette vidéo ! 6 Pieds c'était d'une feuille de papier pour un gros porteur comme celui là !
Super vidéo, très bien présentée même si le sujet n’est pas simple. Je me questionne néanmoins sur le fait que trois contrôleurs différents ont fait les mêmes erreurs dans la même journée. N’y a-t-il pas un cas de problème systémique ici? C’est quand même incroyable. J’espère qu’une enquête interne de la fonction de contrôleur a été lancée suite à ce presque accident.
Super analyse, passionnante à suivre même pour un profane. J'ai été très marqué par ta phrase à 21:33 :
"Toutes les procédures dans l'aviation ont été écrites dans le sang".
Merci pour tout ce contenu !
Une vidéo tout à fait passionante ! Analyse décortiquée et qui est comprehensible par tout le monde, professionel ou simple passionné.
Cela montre bien que malgré tout la formidable technologie dont nous pouvons bénéficier, le facteur humain tient encore une place préponderante avec ses qualités et ses faiblesses
Une simple information mal interpretée et 190 victimes potentielles!
La vie humaine ne tient pas à grand chose!
Un grand merci pour cette superbe vidéo!
190 Victimes = 190 Morts. Réapprenons à appeler un chat un chat.
Très bien expliqué, parfait.
Attention, suivre une procédure n'est pas de la science mais comme tu le dit a la fin, comprendre pourquoi elle existe, c'est déjà plus un raisonnement scientifique. C'est le danger d'une procédure d'ailleurs, si celle ci est mal conçu (non prise en compte des soucis de langages, des écoutes ratées...) alors c'est le drame.
Il y a quelque jours, dans les commentaires d'un site d'actualités sous un article qui parlait du rapport dans lequel le BEA préconise à Air France de "remettre le respect des procédures au centre de la culture de sécurité de l’entreprise" , quelqu'un a écrit :
"AAAAAHHHH ! ! ! Les procédures ! ! ! Si on faisait appel à la formation et à la raison ? ? ?"
J'ai répondu :
"En aéronautique, les procédures sont le fruit de l'expérience et de la raison. Ça ne dispense pas de la formation, qui va permettre de comprendre le pourquoi de chaque procédure."
Quand meme dingue qu'aucun des contrôleurs ne relève l'erreur de communication..
2 mètres du sol mon dieu..
En espérant que les leçons seront tirées de cet incident qui aurait pu etre dramatique et que des mesures seront prises.
Bravo pour la video btw.
Extrêmement intéressant , merci !
Super qualité D’analyse Merci ATE
J'adore ce que tu faits même si tu vas pas lire mon commentaire je te supporte
Pourquoi ne pas dire je te soutiens....moi, c'est ma femme que je supporte !
@@bricedesmaures6216 une francisation de la formule anglais maybe.. 😉
Haha merci !
@@bricedesmaures6216 :) :)
Le personnel de CDG était aux fraises ce jour-là dis-donc. Un scandale !
L'avion n'a du son salut dans un premier qu'à l'instinct du pilote qui a remis les gaz et ensuite au remplaçant du contrôleur qui a enfin fait allumer la piste...
Les passagers ont eu une chance incroyable ce jour-là.
Pour leur défense ils ont des milliers de procédures à connaitre et une grosse charge de travaille. Les aéroports veulent un max d'avion de 'heure pour un minimum de personnel. Encore le fric.
Question naïve ; pourquoi eteindre les pistes ?
@@northerngannetproject3147 Economie d'électricité ?? Oubli ??
Le peu d'expérience de bcp de contrôleurs à CDGsans doute aussi un facteur aggravant. Les anciens préférant pour bcp être en province, les nouveaux font leurs armes à Paris.
Merci pour ce doc de grande qualité !!!
Bonjour. Très bonne vidéo. Avec des données techniques très bien expliqué.👍👍👍👍
C'est un peu beaucoup très con en 2022 de continuer à envoyer des données numériques uniquement par oral... On sait très bien envoyer ce genre de données par radio à ce jour. Il y a ça pour les bateaux, pourquoi pas pour les avions ?
Le QNH semble être une donnée sacrément vitale pourtant !!!
Dans les grands aéroports, l'ATIS est également transmis numériquement et les les pilotes le récupèrent et l'impriment dans l'avion.
Cependant, le QNH temps réel peut légèrement varier et est systématiquement retransmis à la voix par les contrôleurs.
Dans le cas présent, l'ATIS portait le QNH correct, et les pilotes l'avaient à bord. Cependant, le QNH est toujours rentré à la main dans les altimètres des avions afin de toujours maintenir l'équipage dans la boucle. La vérification croisée entre les et les contrôleurs est là justement pour détecter ces erreurs.
La contrôleuse n'aide pas certes mais en 2022 une mauvaise indication à la radio ne devrait pas conduire à la mort évitée in extremis de 178 personnes. En particulier l'absence d'alarme liée aux altimètres est à ce stade incompréhensible, surtout que la donnée a l'air exploitable.
Ate signale l'enquête en cours quant à la défaillance des radiosondes ^_^ (13'13)
@@miurasv64 En 1992 c'est l'absence de ce même système qui a conduit à la catastrophe du Mont Saint Odile non ?
@@asdikl peut-être, mais là on parle de cet accident-là
Merci pour cette explication claire et nette . 👍
J'ai dosé X-Plane 11, Je comprends tout votre debriefing. J'aurai jamais pensé dire ça un jour. Merci bien.
en 10mn, 3 contrôleurs aériens valident le "1-0-1-1" en retour, et donc l" info erronée donnée à l'équipage, hallucinant.
Franchement, j'avoue même ne pas comprendre comment cela est possible !? La routine ?
Je suis que VFR mais connaissant par la simulation les process de l'IFR je trouve ca ahurissant !
Perso, je trouve quand même étrange que l’équipage ne se pose pas plus de questions sur le QNH ; ils ont préparé leur vol avec un dossier météo, des cartes, ont pris l’ATIS environ 30’ avant l’approche avec le bon QNH (ou peu différent), ont certainement recopié ce QNH dans la page APP du MCDU ; J’ai rarement vu un QNH changer de plus de 3 points en 1 heure, ou alors c’est vraiment grosse tempête, donc une différence de 10, ça aurait dû les interpeller, non ?
Sinon, facteurs humains, le callsign de l’avion finissant par 11 n’est sûrement pas pour rien dans l’erreur de l’ATC.
Par contre la non écoute attentive à plusieurs reprises du collationnement est difficilement pardonnable...
Suite à cet événement et aux recommandations du BÉA, en cas de MSAW lors d’une APP RNP, la nouvelle consigne obligatoire, c’est : Go Around !!!
De plus, le Controleur TWR doit désormais redonner systématiquement le QNH au 1er contact...
En effet...
Une belle évolution des procédures suite a la prise en compte de ce rapport. Excellent
Genre de bug non rare dû à du personnels peu rigoureux...et des procédures dangereuses !
Mais chut on est les meilleurs
Autre : passages du QNH et QFE en approche ( altitude de transition vers 3000 à 4000’ ) doit étre supprimés car phase où les PNT doivent faire face à de nombreuses opérations techniques , MTO , traffic et contrôle ( frictions courantes entre pilotes et contrôleurs )
Aux US ce passage au QNH se fait à 18000’ , beaucoup plus relax pour les pilotes
@@jean-claudepecqueur625 Les altitudes de transition à CDG et ORY ont été relevées à 5000 ft depuis un moment dans l'esprit de ton message et aussi pour l'antibruit. Et les approches GNSS sont très répandues de par le monde. Ce n'est pas une spécificité française
QFE n'est plus utilisé, même les ATIS ne le diffusent plus.
Pour le passage au QNH à 18.000 ft aux US et Canada, c'est surtout parce que les reliefs y sont très élevés et que le QNH est le moyen de savoir nos marges par rapport au relief. Et ils utilisent le pouces de mercure comme unité de pression.
Et voilà c’est les pilotes qui ne se posent pas assez de questions. Un peu facile pour un contrôleur qui est sur SON terrain TOUS les jours TOUTE l’année. L’équipage doit certainement faire plus que ses deux terrains ce jour et a certainement plus d’informations nouvelles à gérer en plus de l’exécution des manœuvres impliquées par celles ci. Combien de fois j’ai entendu et spécialement à CDG des mauvais collationnements et des non réactions de la part des contrôleurs me laisse croire à de la nonchalance ou alors un manque d’écoute flagrant. Car les contrôleurs ne sont pas dans un cockpit où il y a des bruits d’air, d’alertes, d’alarmes, d’hydraulique, de moteurs, d’interphone, de radio sur une autre fréquence, de lecteurs de check list du collègue, etc. Les communications passent en général à 70% alors faites un effort et communiquez de manière non ambiguë et claire de manière systématique et surtout de manière STANDARD. Ce sera clairement apprécié par les pilotes et pourrait éviter des bavures de ce genres. Merci.
super débrief et analyse a l'aide de MFS c'est super ce que tu fait !!
Merci Ate, super travail.
Très bien analysé; Est-ce que l’équipage est reparti pour la poursuite de la rotation comme si rien ne s’était passé ?
Fred CDB777
En effet.... raison pour laquelle il n'y a plus les CVR
Bonjour Até, le 1001 et 1011 avec un indicatif 4311... Tu fais toi même l'erreur en rappelant l'information Q à la minute 24.23, très démonstratif.
Bonjour Jean-Jacques, j'en étais à 20' quand j'ai lu ton commentaire donc j'ai été attentif et au moment dont tu parles je n'ai pas entendu d'erreur, il rappelle que le Q donnait 1001, ce qui est correct. Ou alors je n'ai pas compris ce que tu as dit. Cela dit, effectivement, c'est difficile de s'y retrouver même en regardant la vidéo, avec le 1001, 1011 et 4311... Alors je n'imagine même pas aux commandes de l'avion ! 😇
@@julienaxl8691il dit "l'information Q c'est 1011" alors que l'information Q donnait 1001
Bravo & Merci pour toutes ces informations très détaillées et utiles.
C'est une histoire ultra intéressante. Un grand merci
c'est quand meme bizarre, les pilotes prennent la météo des terrains d'arrivée et de dégagement à destination avant de commencer leur descente, ils avaient dans ce cas précis 2 aéroports très proches, orly et CDG qui ont généralement le même QNH, recevoir une clairance avec un QNH qui saute de 1001 à 1011 en moins d'une heure n'est pas anodin. 7000 heures de vol ici et jamais vu le QNH varier de plus de 2 hpa en une si courte durée.
L’ATIS est souvent lu en diagonal… soit un peu vite et le call-sign de l’appareil dans ce cas embrouille fortement la communication.
Il ne faut pas non plus oublier le contexte et voir si les pilotes de cette compagnie affrétée par une low-cost sont correctement formés, entraînés et certainement fatigués…
Il est clair que les contrôleurs sont fautifs à 100% mais effectivement l’équipage ne doit-il pas prendre le QNH à l’aéroport d’arrivée sur un vol intra européen les vols sont en général 1-2-3 heures ce qui bien sûr n’exclut en rien une collecte d’informations Atis a l’arrivée.
Les contrôleurs sont dans l'équation, comme l'équipage qui prend un QNH 1001 à l'ATIS, qui reçoit et collationne ensuite un 1011 de l'ATC.
Le contrôle croisé va bien dans les deux sens, la seule vérité c'est "un doute, pas de doute".
Reason a de nouveau parlé, trou dans les procédures, dans le matériel, dans l'humain, la chance a gagné cette fois, comme elle aurait pu perdre
Voir aussi que ,sauf grave dégradation depuis ma retraite (12 ans) ,les utilisations de pistes avec ILS HS a Roissy sont extrêmement rares.
Souvent la piste est fermée a cause d'un contrôle du dit ILS (en vol au moins 1 fois par an au sol 1 fois par semaine pour un cat 3)
La en plus la visibilité était mauvaise manifestement le contrôle était dans une situation rare probablement imposée par la gestion de l’aéroport.
De plus le pilote habituel de cette ligne n était pas la et 1 autre équipage faisait cette ligne... 1 pilote habitué aurait certainement relevé 1001... par expérience
La c est encore un paramètre de plus qui s additionne au cumul des erreurs
UN GRAND MERCI ATE d’avoir choisi d’évoquer ce sujet.
Le problème aurait été le même avec n’importe quel autre type de procédure 2D (VOR avec ou sans DME, LOCDME, LOC,…voir ADF s’il en existe encore).
Le QNH pour une 2D devrait être traité comme une menace d’un point de vue TEM et évoqué/vérifié avec soin au cours de l’approach briefing.
Enfin ce qui m’interpelle aussi c’est la non intervention des autres PNT à l’écoute de la fréquence (même chargée).
Bref une excellente leçon de vie aéronautique si chaque acteur (ATC, pilotes, instructeurs) sait se remettre en question.
Une belle étude de cas pour les formations de pilote (IFR, MCC, QT, ECP…) comme pour les formations de contrôleur voir d’agent AFIS.
J’espère que mon post n’est pas redondant avec d’autres (j’avoue ne pas avoir lu la totalité des commentaires avant d’ajouter le mien).
Exact, pour les autres procédures.
Exact aussi pour la non intervention des autres pilotes qui comprenaient l'anglais. Preuve que le non usage de l'anglais généralisé est un faux problème.
@@bricedesmaures6216
Je n'ai aucune compétence dans l'aviation, mais chaque avion a-t-il sa propre fréquence, si oui, ils lui parlent en angl___, comment peut-il être dérangé d'entendre du français. Les avions des alentour entendre les conversations des autres avions.