海保から管制に「Taxi to holding point C5」としかリードバックしていないので、滑走路への進入が許可されたと誤認したという証言はかなり無理があると思います。 この証言は事故直後なので、記憶が混乱しているのではと思っています。 「line up and wait」にしても「Cleared for take off」にしても、必ずパイロット側がリードバックします。 管制官もリードバックがなかったら必ずパイロットへ受領確認をします。 「No1」という通報はあくまで離陸順番が1番目という意味で、着陸機との関係を言っているのでは無いです。 この辺のことはパイロットであれば当たり前の事だと思います。 しかし実際に滑走路に誤進入してしまったという事実がありますので、なぜ海保のコパイや管制官が気付けなかったのかという事が焦点になると思います。 滑走路へ進入する際には必ずファイナルにトラフィックがいないかを目視しますが、これが実施されたかどうかも気になります。 またDFRとCVRが回収されたとの事なので、海保機が滑走路進入時にファイナルの目視チェックやストロボライトを点灯させていたのかも調査されると思います。 JL516が滑走路上の機体を視認できなかったと証言されているので、ストロボライトが点灯していなかった可能性もあると感じています。 今回の事故では管制官、海保機のパイロット＆コパイ、JAL機のパイロット＆コパイの少なくとも5人全員が衝突を回避するきっかけを掴む事ができませんでした。 なぜこの負の連鎖を断ち切ることができなかったのかを知りたいので事故報告書を待ちたいと思います。
Human factors を考慮するとこういう可能性もありという一例として興味深い動画でした。ありがとうございました。 他では誰かを責めるという論調が強まってきていますが、Human error があったにせよ、それだけが理由で因果連鎖が100% 完結してしまったのだとしたらそのことの方が問題だと思います。類似事例は蓄積済みなのだから、もっと未然にできたことはあるのではないかと｡どの国でもどの時代でも human error は必ず起こるものなので、個人を責めても予防にならないです。 実際の録音を聞くと（音質超悪い）: ”Good evening, number 1, taxi to holding point Charlie 5” ととれます｡しかし、 “Hold short of runway 34 right” との指示があれば一義的に解釈されたはずで、この点は英語ネイティブのパイロット（知人）も同意見でした。通常は red stop bar があるはずだとも。“a red stop bar prevents pilots from entering the runway until the air traffic controller removes the red lights” また、羽田ほど発着の多い所で、停止線灯が機能してないままで運行を続けたり、「停止位置に明確な基準はなくどれだけ手前に泊まるかパイロット次第」などの専門家のコメントを聞いていると 改善の余地はあるかと。
海保機はタワーがJL166にwe have departureと言うより45秒前にタワーと交信を確立しているのでJL166が着陸する前に自分が離陸と理解していたはずですが、タワーとJL516の交信は全て海保機がタワーにコンタクトする前で海保機は聞いていません。海保機は着陸して来るJL516をJL166と思い込んでいた可能性があります。もう一つ滑走路に進入してしまった理由としてholding pointをposition and holdと勘違いして滑走路上で離陸許可を待っていた可能性もあるかも知れません。
海保から管制に「Taxi to holding point C5」としかリードバックしていないので、滑走路への進入が許可されたと誤認したという証言はかなり無理があると思います。
この証言は事故直後なので、記憶が混乱しているのではと思っています。
「line up and wait」にしても「Cleared for take off」にしても、必ずパイロット側がリードバックします。
管制官もリードバックがなかったら必ずパイロットへ受領確認をします。
「No1」という通報はあくまで離陸順番が1番目という意味で、着陸機との関係を言っているのでは無いです。
この辺のことはパイロットであれば当たり前の事だと思います。
しかし実際に滑走路に誤進入してしまったという事実がありますので、なぜ海保のコパイや管制官が気付けなかったのかという事が焦点になると思います。
滑走路へ進入する際には必ずファイナルにトラフィックがいないかを目視しますが、これが実施されたかどうかも気になります。
またDFRとCVRが回収されたとの事なので、海保機が滑走路進入時にファイナルの目視チェックやストロボライトを点灯させていたのかも調査されると思います。
JL516が滑走路上の機体を視認できなかったと証言されているので、ストロボライトが点灯していなかった可能性もあると感じています。
今回の事故では管制官、海保機のパイロット＆コパイ、JAL機のパイロット＆コパイの少なくとも5人全員が衝突を回避するきっかけを掴む事ができませんでした。
なぜこの負の連鎖を断ち切ることができなかったのかを知りたいので事故報告書を待ちたいと思います。
僕も同じ考えです。出発何番目とか到着機あるなし関係なくて、管制はｃ５でホールドとしか言っていない。
聞き間違えなんて有り得ない。素人か酔っ払い位です。
英語版のタワーとのやり取りも見ましたが、問題はない。実際の無線やり取りを聞きたいですね。
JAL機はなぜ滑走路上の海保機の存在に気づかなかったのか？事故の主因はこの一点だと思います。ストロボライトが点いていなかった？そんなことあるんですかねぇ？それよりも海保機の滑走路上の位置が気になります。
滑走路への誤進入は重大な危険行為ですが、それだけでは衝突事故には至りませんから、当局の発表やマスコミの報道はポイントがずれてると感じています。
@@kenchisato
1
そもそも当該JAL機体機体は
着陸してて地上制動で滑走中
（地上で逆噴射中）に衝突な
ので避けられない
2
日中ならいざ知らず夜間ですし
空港は想像以上に暗いですよ。
灯火管制だけで滑走路は暗い
ターミナル駐機場は明るいですが
3管制塔から着陸OKが出てる
私はJAL機体は問題なしだと思います。
飛行場の設備（特に停止位置から滑走路侵入する際の信号機的な装置は機能していたのか？
ヒューマンエラーがあったとしても海保側の機長、副操縦士、管制塔、誰もエラーを拾えなかった事です。
アメリカなら滑走路で変な動きしたらすぐに管制官から怒号が飛ぶのですが😂
そもそも滑走路前の待機場所が滑走路に近ずるのでは❓仮に管制官も気がついても無線する時間的余裕がなさそう...
黒猫さん、
JAL機は衝突時点ではメインギア(主車輪)は接地していた思われますが、ノーズギア(前輪)はまだ接地していなかったと思います。理由は以下の通り。海保機が停まっていたのはC5のちょっと先であり、これを滑走路接地帯標識(touchdown zone markings)との対比で考えると、滑走路末端標識(threshold markings) からおおよそ2,000 feet の辺りです(マーキングの間隔は500 feetなので)。 大型の航空機は通常1,500 feet の大きな白いマーキングを目標として着陸をします。理想通りにメインギアが1,500 feet に接地した場合、ノーズギアが接地するのは2,000 feet よりもっと先になるので、海保機と衝突した瞬間は未だノーズギアは接地していなかった可能性が大きいです。よって、その時点では逆噴射は未だ作動していないと思われます。(ややこしい説明で恐縮です)
@@niku30504
御指摘ありがとございます
まだ逆噴射前だったって事ですね
飛行場の滑走路は誘導灯以外真っ暗です。
航空機は後輪→前輪の順に接地します。
コンコルドは首の部分が折れる可動部品で視界確保をしております、ジャンボジェット機ではこの様な機能はないので、前輪が地上に設置するまで滑走路が見えない時間が数秒間発生します。
ですので管制塔で滑走路が着陸に適しているかをやり取りして、毎回着陸を行いますが...
今回海保機は誤侵入とありましたが、
私はかなり管制官なり運用に落ち度があると思います。JAL機に落ち度はありません
このチャンネル解説が１番ヒューマンエラーの流れ的に納得できた。
無線切替のワードは他チャンネルや元機長の解説からは出て来ない。
亡くなった副機長は、優秀な方で、海上保安庁のパイロット養成の教官をされていた方です。
一昨年に北九州空港から離陸した練習機が不具合を起こして、田んぼに不時着した事故がありました。その時に何とか不時着させた教官だった方です。
そんな沈着冷静な方でも何らかの行き違いか、こんな大惨事になるなんて。
亡くなった皆様のご冥福をお祈りします。
こういう、調べてもなかなか辿り着かない事実を伝えてくれる方がいると嬉しいですね。
報道やatcの内容だけだと、「海保の凡ミス」で終わってしまう所です。
副機長はタワーからの指示をリードバックしてるとのことですから、機長の誤進入をなぜ止めなかったのか、
といった疑問はボイスレコーダーの内容が取り出せれば分かってきそうですね。
海保機に過重な任務が課せられていなかったか？という所が気になります。
管制の担当ごとの無線のハンドオフは、日常的に問題なく行われてるんですから、そこに原因があるとは考えにくいです。
5:48 ここは私としては重要なポイントだと思います。
海保機にグランドからタワーへハンドオフする前に日本航空516便に着陸許可が出ていた。
そのため、海保機は516便を認識していなかった。
海保機は離陸1番目でしかもインターエクションで列の途中から滑走開始予定だった。
なのでタワーに引き継がれてから通常なら滑走路端まで向かう間の数分聴くような滑走路の運用状況を聴いていない。
日本航空166便への進入には先に離陸機ありの指示は聴いていた。
よくある管制の用語の誤認が起こりやすい指示の場面だった。
管制塔が事故後も何が起きたか把握していない様子だった。
日本航空516便も衝突するまで滑走路に別の航空機がいるとはわからない夜の滑走路…
不幸にも良くない事象の連鎖が発生していたのではないかと思います。今までは重大インシデントでしたが、衝突事故が発生した以上、離発着の運用での安全性が向上することを切に願います。
私もこの仮説が、誤認の原因になって行く可能性が1番高いと思います。
一つのミスだけなら起こる可能性が低い事故が、不幸にも悪い連鎖が重なってしまい、今回の大事故になったものと思われます。
被災された方お見舞い申し上げます
それぞれが分かる事、知らない事が整理されると実態が把握できますね。詳しい解説ありがとうございました。
秀逸な解説、考察ですね。
テレビじゃ海保機は離陸許可得てない管制は許可出してないというばかりで、この事故が起きた根本的な問題点に至ってなくて、なぜ滑走路誤進入が起こったのか原因の一端に触れたように思いました。
そう。
直接の原因は「指示の誤認」で間違いないのですが、いつも飛行機を飛ばしているパイロットが「なぜ今回に限って誤認したのか」が真の原因なんですよね。
重大インシデントが何度もあったなら…
ハインリッヒの法則により遅かれ早かれ事故は起きていたと思慮します
いくら海上保安庁の機体が事故起こしたと説明しても自衛隊機だと思い込むウチの母親。
自衛隊って自前の飛行場持ってるので、（併用のところ有るけど）過密な羽田から離陸するわけ無いのにね
ものすごく的確で分かりやすい解説に、驚嘆しました。
元パイロットの人が言ってたけど前から羽田と福岡はいつこういう事故が起きても不思議でない状態だったと
それくらいスケジュールが過密すぎるからそれなんとかしない限りまた起きるぞと
あと聞き間違えによる言った言わないは良くあることだと
無線でのやり取りだから間違って聞こえることも良くあると
いろいろな人の説明を見ましたが、この仮説が一番事故の原因が分かりやすかったです。
今回の事故を機に、過密空港である羽田のより安全な仕組みが仕上がる事を望みます。
管制に関して素人ですが非常に複雑かつ
人為ミスが発生し安いと感じました
自動化やデジタル化を進めていくべきと思います
情報が少なくて見ていてモヤモヤするマスコミのニュースより優秀ですよ！
鋭い考察ですね。さすがたくみっく👍
途中参入者に今の状況を伝え続けながら勘違いのない指示を与え続けなくちゃいけない管制ってすごい仕事だなぁと感じますね。
とても良く判る解説です。ところで、仮に海保機が滑走路に侵入してしまったとしても、そこで離陸待機しているのを管制塔は分からないものなのでしょうか。
また、ある人が、海保機に予算削減でトランスポンダが不搭載だったことや、滑走路の警告灯の故障等を指摘していたが、総合的な国交省の説明を訊きたい。同じ事故を二度と起こさないために、単に海保機の機長の責任にしてさっさと幕引きをしようとしてはならないと思う。 安全対策に金をケチっていないのか検証して欲しい。JALも国交省も何もわからない時点で、さっさと記者会見してさっさと海保機機長の責任にして終わらせようとしているのが見え見えだ。
管制塔からの「Taxi to holding point C5」の指示に対して、海上保安庁機は正確に同じ言葉を復唱しているので、「line-up」と聞き取り間違えたという解釈はあり得ないのではないでしょうか？
聞き間違い、認識違いみたいなヒューマンエラーは必ず起きることですよね。
問題なのはそういうエラーが起きた時にいかに緊急回避策を発動できるかだと思うんですよね。
今回のことで1番驚いたのは、同一滑走路上に停止してる航空機がいる状態で着陸態勢の航空機が侵入してきた時に、管制塔が把握できてない、緊急警報のひとつもないという状態で空港運用が当たり前になされていたということですね。
パイロットは優秀だからそんな聞き間違いはしないだとか、着陸側もタッチアンドゴーで回避できるとかそういう人間の腕まかせで重大危機を今までかわしてきたのかと思うと寒気がします。
これって今この時も運用は変わってないわけだから理論上はまた起きかねないですよね。
外国語学部出身だけあって分かりやすかったです。どちらにもボイスレコーダーがあり、両機長から事情を聴けるので真相の究明を待ちたいです。羽田空港がパンクしているのか分かります。
推測ではあっても判りやすい解説ですね
ありがとうございます
管制官からの許可事項に関しては、コックピット内で正副パイロット同士でも確認するのが通常のやり方のはずで、「ナンバー1」の言葉を二人のパイロットが同時に侵入許可や離陸許可と勘違いしたと考えるのはかなり無理がある気がするのは、私だけではないはず。
海保機のボイスレコーダーを解析すると、このあたりがもっと明確になるだろうから、その結果を待ちたいところ。
本当、肝になるのは海保機のボイスレコーダーが書面ではなく音声データで包み隠さず公開されることだと思っています。タワーと海保機が直接どのようなやりとりをしていたのか一番気になるところです。
機長が滑走路進入オッケーだと勘違いして副機長もその判断に引っ張られてしまったんじゃね。違和感を覚えても上司に物申せないとか、あるあるだし
@@二重スリット実験
逆に副操縦士の方が機長に誤って伝えたということはないのでしょうか？
通信関係は副操縦士が行うのが慣例と聞いたことがあるのですがどうでしょうか
どちらにしろ海保機のボイスレコーダー待ちですが…
大変有意義な動画を有難うございます。
この動画を拝見して、マスメディアの切り取り情報報道が、いかに責任感の無いものかよくわかります。
ROUNDとTOWERの二つの管制官が関与することなど、教えていただけなければ、マスメディアが言う「一人の管制官が担当している」という情報を鵜呑みにするところでした。
もちろん、公開された通信記録がTOWERとのやり取りであることを説明しない国交省の発表も不十分であることは間違いありません。
操縦士と副操縦士、二人いて「海保の操縦士の勘違い」で済まされるわけがないのは明らかでしょう。
何件もの見解を拝聴しましたが、この点を説明できているものはありませんでした。
管制は、羽田では東西南北それぞれに、グラウンドとタワーがいて、管制塔内は繁忙期は補佐も入って13，4人でやってるようです。
飛行場内の移動や緊急車両への指示はグラウンド、離陸着陸の許可はタワーですね。
進入はレーダー管制が別にあって、アプローチとデパーチャーで分担してます。繁忙期にはアプローチを更にアプローチとレーダーで分担するようです。空港から離れたら、空域全体を見るコントロールに引き継ぎます。
羽田の管制官定員240人くらいです。繁忙期なら、新人や監督者等々含め、80人くらいが色々役割を分担して管制してることになります。
色んなことが重なって重大事故になる訳ですが、一番の要因は海保のミスで間違いないと思いますよ。
副機長が管制の指示をリードバックしてるのに、機長の誤進入を止めてないんだから。
アプローチしてくるJAL機のライトも、目視で安全確認してたらハッキリ見えたはずです。疲れてたんでしょうかね。
他にも、
管制は大勢いて何見てたの?とか、
海保機が前日から震災支援で何往復もピストンして激務こなしてるとか、
JAL機も目視でちゃんと滑走路確認してたら海保機見えたはずとか、
進入警告の灯火が動いてなかったとか、
色々要因があるにせよ、です。
海保の方で一番可能性があるのは副操縦士の方の勘違いでしょうか
管制との通信関係は副操縦士が行うのが慣例のようですので副操縦士がリードバックした内容をラインアップと勘違いして機長に伝え自身もそちらにすり変わり…
どちらにしろ海保機のボイスレコーダー待ちですが
無線だけのやりとりだと聞き間違えはおこる可能性はあると認識しないといけない。二度と事故をおこさないためにシステムを改善する必要があると思います。
たくみっく師匠、本当に何でもご存知なんですね。尊敬致します。
悲しい事故ではありますがたくみっくさんの仮説素晴らしい。
突き詰めて、このような事故が防げるようにやってほしくなります。
英語に堪能な師匠の解説は非常にわかりやすく腑に落ちるものでした。どうもありがとうございました。
非常に分かりやすい説明ありがとうございます。
当初何処かの方が無線のアーカイブを公開されてるのを聞いてから、国交省も報道各社も海保側問題ありと言う姿勢が固まりつつあるのに疑念があったのですが、その疑念が解けた様に思います。
しっかりと組み立てられた仮説だと思います。
分かりやすい解説をありがとうございます。
矛盾点はなく色々と腑に落ちました。
なぜ海保機が着陸してくるJAL機を認識してなかったのかモヤモヤしていたんですけど、この説明は腑に落ちます。Groundから Towerへの切り替えのタイミングか。。。なるほど
色んなニュース番組より分かりやすかったです。
管制官は分かりやすく海保機にそこの滑走路はもうすぐ日航機が着陸するから着陸完了するまで滑走路停止位置で待機って伝えないといけなかったね。もうすぐ日航機が着陸する情報が分かればわざわざ滑走路進入許可が出るまで滑走路に入ることもなかっただろうし
離陸機着陸機で込み合っている中、通信はなるべく手短に済ませないといけないのよ。航空無線youtube動画なんか見ていると、慣れない外国機なんかに対しては親切に説明することもあるみたいだけどね。
遅かれ早かれ、いつか起きる事故だった感じです。
もっとしっかりとした言葉や目印でやりとりしないと１度あることは２度、３度あります。
海上保安の機長が侵入許可をもらったと言っているのが、自信たっぷりに聞こえていました。 たくミックの説明でしっくりきます。
海保の正、副操縦士ともに聞き間違いもしくは勘違いするのだろうか？
おかしい？と思ったら聞き直すと思うんだけどなぁ…と何度見直してもやるせなく感じるばかり…
ヒューマンエラーは無くならないから…何かを変える時なんでしょうね。
ヒューマンエラーがあっても衝突を回避する事が組み込まれているのが管制システムです。これが機能しなかった事を問題視しないと事故の本質には辿り着けないでしょう。国土交通省には複数のやましい事がありそうですよ。人間がやっていて間違う事が最初から想定されています。管制官や機長の責任追及の前になぜ誤侵入した海保機を把握出来なかったか 調べるべきです。
誘導路側に信号機をつけたいところですが、ただでさえ空港はピカピカ光るものだらけなので難しいんでしょうかねぇ…。
@@ぺぇちゃ さん、航空関係者へ発せられる情報のNOTAM（ノータム）で、羽田C滑走路の滑走路侵入警告灯が故障して作動していないとのことが、海外メディアで報じられているそうです。それを日本のマスコミや役所は、誰も指摘しないのでしょうか。
本当にそう。マスコミや政府(国交省)に誘導？されているようで不快です。”管制塔が海保機の位置を把握できていない”→安全システム不備でしょうよ。海保にヒューマンエラーがあったとしても、システムとして”折り込み済み”でなければならぬハズ。
@@ぺぇちゃ
羽田には滑走路進入灯というものがあるそうですよ
ただ当日は調整中でそもそも天候の悪い日用の管制官が手動で設定するようなもののようですが…
なるほど、テレビの専門家よりもわかりやすい！Good!!
この人に音声だけでもテレビで解説してもらえんかな
解りやすい。もっと前後の記録も出してほしいところですね。 誤進入したことに管制官が気づいたかどうか？も気になります。
気付いていれば、日本航空機に対して「ゴー・アラウンド」の指示を出しています。
暗いから目視では見えなかったでしょうが、レーダーかなんかあるんでしょうか？
@@ぺぇちゃ 地上に向かってレーダー波を出すと乱反射して正しくレーダーの画面に表示されないでしょうし、地表に向かって出しにくいし強力な電波を地上にいる人に対して照射する事になりますので非現実的だと思います。
@@健司高濱 なるほど、ありがとうございます。
とても分かりやすい解説でした。たくみっくさんは鉄の者かと思っていたのですが、航空にも詳しいお方だったのですね！今後も時事ネタでもなんでもたくみっく目線での動画の投稿をお待ちしています！
改善策の私案
★ICAO(国際民間航空機関)の規定では、使用言語は「英語または現地語」とされている。最も重要な滑走路への進入や着陸許可等では、英語のほかに日本語も併用するべきである。
★滑走路前で待機させる場合、重要な注釈”short of the Runway”の省略を禁止する。
★管制塔から衝突現場まで直線距離で約2kmも離れている。これはJRの基準で見れば閉塞区間(600m)の3個分であり、これを双眼鏡で目視確認している現状は、あまりにも理解に苦しむ。政府は直ちに予備費で、滑走路に監視カメラを、滑走路両端には離発着する航空機を追尾できる望遠カメラを設置するべきである。
★新千歳空港や関西空港や伊丹空港などは、並行滑走路について原則的に離陸専用と着陸専用を使い分けているが、羽田もこの運用を徹底するべきである。しかし、千歳空港や伊丹空港はターミナルビルが端にあるため、離陸用航空機が着陸用滑走路を平面交差で横切る必要がある。
このような場合でも物理的な遮断機はなく、専ら無線で指示している。地方ローカル空港ならまだしも、大規模空港でこのような前近代的なシステムが放置されていることは重大問題である(本来ならば、空港にも立体交差があってしかるべきである)。
★羽田の場合、Ａ滑走路の北端がＢ滑走路と平面交差しているので、直ちに南側にズラして平面交差を解消する工事の調査・設計・環境アセスメントを開始するべき。
※1.上海の浦東国際空港は滑走路が4本あるが平面交差は無い。
※2.保安体制については、鉄道のほうがよほど優れている。鉄道の場合、赤信号を見落として冒進した場合には安全側線に逃がすか、ATSにより非常ブレーキが掛かる。
あらゆる情報を確認したが、事実に基づいた的確な可能性を指摘していると感じた。
公的な調査機関は、個人責任のみを追求して幕引きすることなく、全体をしっかりと調査し、再発防止とともに、教訓としていただきたい。
そして、自らの生命を犠牲にして活動していた海上保安庁職員の名誉を汚すような対応をしないようにしてもらいたい。
各マスコミの薄っぺらい解説にモヤモヤが募っていましたが、この仮説には納得できます。たぶん本筋でしょう。
以前海外のどこかの空港でも聞き間違いで事故がありましたね
とてもわかりやすかったです
これだけ過密な離着陸なのに、こんなに共通の認識が出来てない段取りでこれまで運行されてて、それで事故が起こらなかった方が不思議です。福岡空港でも同じようなインシデントが有ったのに、その際にこのような事故が起こらないように、航空業界や国土交通省が対策を施さなかったのでしょうか？これほどあいまいな感じで離着陸の管制が行われていたとはと思いました。素人意見ですが。
マニュアルは血で出来ていると言うのと同じで、結局誰か犠牲者が出ないと動かないのよねぇ…。
海保の飛行機は、まったくわかっていなかったので、滑走路内でまっすぐに待機していたのではないでしょうか。ボンバル機の羽が上部についているタイプなので、道路と同化しているようにみえ、ランプも見えなかったような気がします。あと、羽田管制塔側が明るく、奥が真っ暗なのは、改善したほうが良いと思います。見えるか見えないか調査するべきです。
管制官は海保機機長に滑走路で待機するように伝えた。→海保機機長は滑走路で管制官からの離陸許可を待っていた。→管制官は離陸許可を出し忘れた。→管制官はJAL機に着陸許可を出した。→追突され事故になった。１００％管制官の責任。
飛行機は空中で鉄道のようなフェイルセーフはダメ（飛行機は常に飛んでいないといけなくて停止は墜落を意味する)だが、地上は停止していれば安全を前提にするしかない
飛行船のようにヘリウムガス浮力で浮いているなら良いが、鳥と同様に揚力で浮いている以上はフェイルセーフではなくフォールトトレラント（エンジンの一部が故障しても他のエンジンだけで飛行維持できる余力）が必要
しかし地上では他の交通機関と同じくフェイルセーフでとにかく停止で進行許可の青信号や保安装置が必要だろうな。
海保機機長はJAL516便の着陸の事は知らなかったと言っていますね。周波数の切り替えの前のやり取りは聞けなかった。だから166便着陸前に離陸出来ると思った。衝突まで一分間の音声空白期間があるそうですね。国交省は何故出さないのか理由を説明すべきです。地震災害から当日4回も救援物資をピストン輸送し、前日は深夜11時にも離陸して居たそうです。海保の名誉も守って欲しいです。
これだけ過密の飛行場なら信号機は必要やね。滑走路進入を目視確認出来るようにしないとね。
なお制止線灯は12月27日から故障で点いていなかったらしいです。
他の動画やコメント見てると海保機の機長が犯人だと言うのにあふれてますね。
管制官とのやりとりも日本語で行われてるような錯覚になる動画もあります。
たくみっくさんの動画の説明は、それらの動画よりも分かり易かったです。
腑に落ちました。ありがとうございます。
言葉のやり取りだけでは、やっぱ曖昧ですね。
誰かが言ってたけど信号機とか、鉄道みたいなATSとか、無線以外のシステムが必要じゃないでしょうか
これまでで一番納得がいく筋書きでした。ありえそう。早く事実解明してほしいです。
経緯がﾃﾈﾘﾌｪの事故に似てるなあと
感じてたら同じこと考えてた人がいた
(この事故は視界不良に加えて
思い込みや肝心なとこが
聞こえなかった事など
複数の要因が重なって
航空機史上最大の
犠牲者を出す事故となった)
詳細な情報が待たれるとこですが
静かに見届けたいと思います
途中からTWR無線を聞いたとしても、滑走路進入は「LINE UP AND WAIT か CLEARED FOR TAKE OFF」が発出されるまでは入らないのでは？海保の機長が知らないはずがないと思うのですがどうでしょう。
そうです。知らないはずがないのです。でもなぜか間違えてしまったのです。
なぜ、今回に限って間違えてしまったのか、それが事故の「真の原因」なのです。
@@kousakuguma 仰る通りです。ヒューマンエラーのとても難しい部分だと思っていて、思い込んでしまった人を引き戻す対策を具現化できればいいですね。
分かりやすい解説、勉強になりました。
そもそもで言葉のキャッチボールだけで滑走路の順番を決定していることを今回初めて知りました。人間はエラーをするもの、多少不便になってもシステムによって漏れなく排他制御されるべきですね。
きちんと下調べをされて丁寧に作られた動画です。わかりやすい説明ありがとうございます。
テレビに出演している航空評論家の先生方が見逃している点を挙げて頂きました。
たくみっく師匠凄いですね。
この仮説が自分には一番しっくりきます。海保機側のボイスレコーダーの解析が進めば、この仮説が正しそうか判明すると思います。ありがとうございます。
一つ確実に言えるのは
航空機の「離陸・着陸管制」は「音声によるアナログ管制」ですね。
こんなこと新幹線でやってたら、衝突事故のオンパレードになってしまう。
起こるべくして起こった事故って気がします。聞き間違いや勘違いは誰にでも起こることで、それを防ぐシステムが無く、人の声だけってのが。
それでこんな重大事故が起きてしまうこと自体が問題だなって思いました。
時系列を考慮し、過去の事例から陥りやすいミスを客観的に分析しててなるほどと思いました。
人間はミスをするもの。でも今回は間合いがあまりにも悪すぎた😢海保の方たちのご冥福をお祈り致します。
鉄道のようなフェイルセーフのシステムが必要だな
全世界に行き渡らすのは無理だと思います。
フェイルセーフシステム自体が技術の塊になるだろうから、応用して悪用もされる可能性(軍事転用とか)があり得るので難しいと思います。
仮説でも大変、分かりやすく丁寧な説明で理解できました。 ありがとうございます。✨👏
WBSで専門家も「№.1」が原因では。と、言ってました。
目線がすごいでね
管制塔とのやり取りを海保機も聞いてるはずだからJAL機が降りてくるのを知らないわけがないと言う人がいますがこの説明なら海保機がJAL機の存在を認識していないことに合理性が出てきますね、着陸機があるからその機が着陸するまで誘導路で待機しててくださいとか指示出さないんですね、ほんの少しのことで事故を回避できていたかもですね。
パイロットはどんな時でも自己判断で機体を1cmでも動かしてはいけない事になっています。周波数を切り替えている間でも動かしてはいけません。この場合はタワーの周波数に切り替えたあとでタワーから滑走路進入許可があるまで機体を1センチでも先に動かしたらダメなんです。それをなんで動かしちゃったの？っていう疑問がこの仮説を聞いていると出て来ます。
海外では海上保安庁の機体は２分も滑走路内に滞在していたとの報道がされています。衝突前に40秒も滑走路内で停止していたとも。誤進入があったにせよ衝突を防げなかったことは、管制塔が海上保安機の滞在場所を把握していなかった事が指摘されています。安全対策の問題だと思います!ここを重点的に調べなければと思いますが?
その通りだと思います。国交省が責任逃れをしようと、海保のミスだと誘導しています。
実際に、ご指摘の話や滑走路警告灯の故障を放置していた事は、日本では全く報道されません！
管制のシステム自体に不具合が有ると思います。こういう曖昧な目視や言葉だけのやり取りでは無く、一つ一つ、もっとはっきりとした指示が必要だと思うし、人間だけでなく、滑走路侵入に対してのセンサーでの感知による警告システムなど、もっと改善が必要だと思いました。素人意見ですが。
仮説の説明は理路整然ですね。 私は航空管制がこんなに分担されているとは知りませんでした。 チャンネルを切り替えて交信するわけだから、前後の部分を聞いていない可能性は高いですね。 夜なので目視確認も十分でないしね。 停止線で待てとか、滑走路に入ってよいと交信ワードに誤った理解をするワードがあることも知りませんでした。 もしそうであるなら航空管制のワードの整理と統一が宿題かもしれません。 大変勉強になりました。 能登半島の地震に東京から物資を運んでいたことを知って、大都市に多くの役割が集中するリスクにびっくりしました。日本の脆弱性を感じました。
良い考察でした
Human factors を考慮するとこういう可能性もありという一例として興味深い動画でした。ありがとうございました。
他では誰かを責めるという論調が強まってきていますが、Human error があったにせよ、それだけが理由で因果連鎖が100% 完結してしまったのだとしたらそのことの方が問題だと思います。類似事例は蓄積済みなのだから、もっと未然にできたことはあるのではないかと｡どの国でもどの時代でも human error は必ず起こるものなので、個人を責めても予防にならないです。
実際の録音を聞くと（音質超悪い）: ”Good evening, number 1, taxi to holding point Charlie 5” ととれます｡しかし、 “Hold short of runway 34 right” との指示があれば一義的に解釈されたはずで、この点は英語ネイティブのパイロット（知人）も同意見でした。通常は red stop bar があるはずだとも。“a red stop bar prevents pilots from entering the runway until the air traffic controller removes the red lights” また、羽田ほど発着の多い所で、停止線灯が機能してないままで運行を続けたり、「停止位置に明確な基準はなくどれだけ手前に泊まるかパイロット次第」などの専門家のコメントを聞いていると 改善の余地はあるかと。
この通信は通常ですね はっきりC5と言ってます 一番と言う言葉も問題ないです いつもよく聞きます 韓国機の場合は一言 ボケ です
海保の機体はC5を斜めに出てるような気がしますが この斜めは着陸機の高速離脱用ではないかな 正式には直角に出るのが
また滑走路進入時は左右確認するはずです 夜なので着陸機はライト着けていますし なぜ見えなかったか？？？？
この仮説では 機長は素人過ぎますね 羽田所属ですからこの辺のやりとりは熟知していたはずです
海保機はタワーがJL166にwe have departureと言うより45秒前にタワーと交信を確立しているのでJL166が着陸する前に自分が離陸と理解していたはずですが、タワーとJL516の交信は全て海保機がタワーにコンタクトする前で海保機は聞いていません。海保機は着陸して来るJL516をJL166と思い込んでいた可能性があります。もう一つ滑走路に進入してしまった理由としてholding pointをposition and holdと勘違いして滑走路上で離陸許可を待っていた可能性もあるかも知れません。
そもそも海保機は地震対応状態なんだから、優先離着陸の権利を与えて良かったんじゃないですかね。
一般道で考えた場合、救急車両を止めてバス先に通すとかやらないと思うんだよね。
非常に分かりやすく素人でも理解できました。過去に起きた重大インシデントと同じで二度とこのような事故が起こらないよう検証と徹底究明、防止対策を切に願います。
誘導路と離陸滑走路の間に警告灯（ストップバーライト）があります。羽田空港の警告灯は故障、メンテナンスのため停止する必要があります。範囲はcharlie1からcharlie14まで、日付は12月27日から2月21日までです。 海上保安庁の飛行機はc―5にいます。 これは事故の原因となります。
ちょっと説明文がわかりにくいので質問させてください。羽田空港の警告灯は故障していた為にライトは表示されていなかったのでしょうか？その情報源はどこからでしょうか？
もしこの情報が本当なら、海保機パイロットに誤解を引き起こした一つの原因の可能性が浮上します。
日付は12月27日から2月21日までというのは、メンテナンスのため、警告灯を停止する期間という意味に捉えてよろしいでしょうか？
この情報は空港のメンテナンススケジュールに記載されている内容ということでよろしいでしょうか？
条約でノータムでこの事は開示されてますね。
民間機の旅客機ならば、知っているのが当たり前。勿論、管制塔の職員も周知の事実です。
緊急性と滑走距離が短くて済むことからC5からの進入だったんでしょうけど C1から進入していれば 間違って入ったとしても着陸機との衝突は無かったでしょうね
日本語のみで解説するTV報道より分かりやすく解説されていますね。
滑走路警告灯が壊れていた
他の方もそれを指摘していました。
本当に壊れていたのでしょうか？空港関係者しか知り得ない情報ですよね。それって。
すごく重要だと思います。
作文です。滑走路進入許可の決まり文句…
タワー「ナントカ・エア００７。タクシー イントゥ ポジション アンド ホールド、ランウェイスリーフォーライト。」
ナントカ・エア００７「タクシー イントゥ ポジション アンド ホールド、ランウェイスリーフォーライト。ナントカ・エア００７。」
というやり取りは、近頃じゃ使用されなくなった…
という事を、今回の事故で初めて知った者です。そして…
滑走路手前での待機指示…
「ホールド ショート オブ ランウェイスリーフォーライト。」みたいな感じで、
「タクシー トゥ ホールディングポイントゼロファイブ。」なんてのが出てきて…
多分、いろいろあって、改善されたのかなー？とは思うのですが…
文頭に「止まれ」「進め」がはっきりしてないから、誤解でも生じたのかな？などと感じました、割と直後の報道聴いてて。
離陸許可はなく待機指示のままというのが現在分かっていることだと思う
ここで上げている動画は海保機が誤認する可能性があるという話であって、そうだとしても誤認は誤認だと思う
JALは管制指示通りに着陸している
そして海保機長は「後方から突然燃えた」と言ってるという事は滑走路に首突っ込んだ状態ではなく、滑走路に完全に入った状態で後ろから当たって火災起こしたから機長だけがかろうじて助かったのだろう、
つまり滑走路に完全に入ってたという事は管制とJALが同じ考えで行動してるのにもかかわらず海保だけが誤解してたという事だと思う
個人的には捜査逮捕権が会場のみならず陸上においても保持している海保の上からの思い込みが今回の飛行目的の災害支援と相まって最優先で離陸は当たり前という意識が「(離陸の）1番目」を「(離着陸）の1番目」と身勝手に理解した結果の事故なのではないだろうか
管制官は明確に「滑走路に入らずに待て」と指示していますから、直接の原因は海保機のパイロットのミスで間違いありません。
問題は、なぜ今回に限ってそのミスが起きたです。それが「真の原因」です。
たくみっくさんでも、別人な感じです。
詳細な情報で分かりやすかったです。
機長が間違った判断で危機的状況の場合に管制から機体に警報装置など
でも作動しないと、アナログは危ない。
英語できないのにできた振りして指令を進めてしまうから違和感だけが残って確信が持てない
ここに至る前の交信の中にも実は誤認を招く要因がある可能性が否定できない為、安易に聞き違いを疑って勝手な考察をする事は、正確な検証を妨げる可能性もあります。
当事者の証言と交信内容を、徹底的に突き合わせる専門家の作業を待ちましょう。
国土交通省の安全向上が成されず人員削減がお仕事だった。混雑する航空便を安全に運航するには、こき使わない、滑走路を複数確保する、等の投資が必須。
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6:00
５つも部署があったんですね。全く知りませんでした。
正しくは、７つの管制部門が有ります。
一つは、ヘリコプター等の目視のみで離着陸する航空機を管制する「TCA（ターミナル・コントロール・エリア）」と視界不良の時にレーダーで監視して管制する「RDR」が、有ります。
尚、羽田空港の「DEP」と「APP」の２つは、成田空港の離陸と着陸の管制を行っています。
同様な例としては、関西空港の「DEP」と「APP」は、伊丹空港と神戸空港の離陸と着陸の管制をしていますし、中部国際空港の「DEP」と「APP」は、名古屋空港の離陸と着陸の管制をしています。
後は、米軍の横田基地も調布飛行場や立川飛行場の離陸と着陸の管制をしています。
脱字（TCAの最後のAは、エリアです。）を訂正しました。
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ビルの屋上の、ヘリポートに着陸するのって...やっぱり管制とかあるんですかね...
空飛ぶクルマ というのも...
怖いっすね!!
@@tvm-tv3483 ドクターヘリの基地が有る病院には、ドクターヘリと交信する無線機地が有ります。
また、ドクターヘリが、臨時ののヘリポート（学校のグランド等）を使用する時には、消防署の消防車が、着陸の支援（ホコリ防止の水撒きや着陸予定地の風速の連絡、救急患者の状態の連絡等
）をします。
TCAの最後のAは、エリアです。
この様な事例は挙げられた他にも今まで多々ありましたね…何故対策が為されないのでしょうか？着陸はオートでする時代なのに管制は未だに音声のみの指示で綱渡りをするのは何故でしょう。…方法はいくらでもありそうですが…人間はそんなに完璧には出来ない生き物だと思います。
もう面倒だから着陸専用空港と出発専用空港に別ﾉﾏに分けちゃえよ
勘違いはあってはならないですが、それと同じくらい問題なのが、滑走路内に40秒間も居たのに誰も気づかなかったことです。夜だから暗くて、目で見ては無理ですが、もしトランスポンダが機能してたら50％以上の確率で防げたのでは？ 世界を見れば、管制官が、離陸許可した飛行機がいつまで経っても離陸せずに居座ってることに気づいて、着陸機に着陸中止を指示する出来事が結構あるみたいですし、誤って滑走路に居たのに事故にならずに済む出来事が結構あるようです。
それらをすべてすり抜けたから事故になってしまったわけですが、トランスポンダが機能してない機体を、
数珠繋ぎで降りて来る羽田から離陸させようとした点が解せない。
官制ミスったらおしまいでしょう。
管制官が気づいて着陸中止指示してくれる等の、そういうカバーが一切なくなるわけですから...
NHKや大手マスコミは、トランスポンダが機能してなかったことをなぜ報道しない？
ところで、海保機が滑走路に進入したのは、衝突する40秒も前ですから、着陸機の翼根元のライトの明かりが見えても、
点にしか見えないくらい遠くに居て距離感がわからない頃ですので、40秒でやって来るとわからなかったとしても、不思議はないです。
進入が衝突直前だったのなら、着陸機が近いから、進入直前の曲がる前に窓から外を見たとき、着陸機の翼の根元のライトの明かりが見えて気づいたと思うのですが、40秒も前なら点にしか見えませんよ。
点ではなく小さくても機影だとわかると思うかもしれないけど、
それは明るい昼の話で、あれほど暗ければ点にしか感じないと思います。
なお、ネットでは、管制塔から見てないことを問題にしてる人も居るようですが、
あんなに暗くて見えるわけないと思うのです。
着陸機からも同じ。衝突1～2秒前にようやく見えただけだと思う。
夜に離陸滑走前の離陸機に後ろから着陸機がぶつかる事故は、
アメリカでも起きてます(こっちは管制官の失念が原因)。
夜だと、暗くて、見えないんですよ。
なるほど。
このシステムの運用上、起こるべくして起こった不幸と言うことか？
仮にシステム自体が人為的ミスだとすると、残酷過ぎる。
仮説は要らない。憶測にすぎない。
番組報道では「滑走路手前の停止位置で待機…」と番組でいっていたが，報道機関での管制官と海保機とのやりとりでの音声では正確には「滑走路停止位置で待機…」だったらしい。「滑走路手前の停止位置」なのか「滑走路停止位置」なのか知らんけどもやもやする。
航空管制に改善点ありそうだけど、日本だけローカルルール採用するわけにはいかないし難しい問題だよな。
海保の交信がアーカイブでも聞けてないのでおかしいなと思い調べてたら昨日見つけて、グランドからのハンドリング時期にも原因が有ることがわかりました。聴けてない166便にはタイミング確認する必要ありますが、減速する指示も出てたので、これを聴いてれば余計離陸に傾くのも無理ないでしょう。
滑走路侵入口手前停止線に信号のように
侵入不可は赤。侵入可能は青。
みたいのあればいいものかと考えてしまう
ただ、無いのには何か別に理由があるのかもしれない。幾分素人なので
問題になっている管制官とのやり取りを分かりやすく解説、ありがとうございます。
●海上保安庁の飛行機は、最新トランスポンダという位置情報発信装置が装着されていなかったと海外メディアでは驚いているようです。
この「最新トランスポンダ」は1秒に一回、自身の位置情報を発信して周りに知らせる装置、とのことです。
たとえ管制官とのやり取りに誤認識があっても、この装置があればJALは海保機に気が付いて着陸しない事も出来たはず……
1番ガッテン（納得）する仮説です
ありがとうございます
空港の離発着便の状況だけでもライブ配信して、関連全機が把握できるようになってほしいなぁ。
海保機がそれに関する機体識別送信機を持ってなかったらしいけど、予算優先してよ。