羽田空港衝突事故の考えられる原因と再発防止の取り組みについて解説します
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- Опубликовано: 11 сен 2024
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そうそう、やはりどうやら大小あれど複数の要素がありそうです。
自分は医師ですが、重大医療事故もまさにその様式で起こります。
いくつもあるチェックポイントをたまたま全てすり抜ける。そしてこれはいつもと違うことをしている、忙しい時に起こる。。
全ての職業人が教訓としないといけない事故だと思います。
含蓄のある現場の方故のコメントでした。
違う分野の者ですが、やはりそうだと思います。
予想外の想定、が器を大きく育てるための鍵となりますね。
お仕事頑張って下さい。
どんな業界にも当てはまるかもしれませんね。「インシデント」という有名になった言葉ですが、
イベント（いつもと違うこと）
インシデント（対応が必要なこと）
アクシデント（被害が顕在化したこと）
という段階を経るので、イベントに気づけた段階で正常性バイアスに流されないとか、手間を惜しんだりしてはいかんですね。
友人が羽田の災害拠点病院勤めていて、呼びだしあるか、連絡待ちでした〜
強い思い込みや勘違い、人任せになってしまう事が一番怖い。
いつもと違うことは、手順もルールも無いですしね
その状態で作業をすると事故が起きる可能性が上がるのは、どこでも一緒でしょう
今回だと、1.進入禁止を警告するための照明が故障/2.緊急発進で割り込みは異なる点ですね
そして民間機にはついてるADS-Bは無し（地上用レーダでわかる？、システム的に警告等に差はない？）
少なくとも1の時点で警告灯がある時と対応手順は変えないとだめだったはずですし、2も手順があって然るべきではあったんじゃないかと
いつもと違う状況になった時点で事前に手順を見直し、修正＆通達しなかったのは管制塔側のミスでしょうねぇ
複数の原因が考えられるという点を指摘する、堀江さんらしい素晴らしい視点だった。誰かを吊し上げず再発防止に努めてほしい。
ほんとそう思います。素晴らしい解説だと思います。
どこかのサイトで見ましたが、刑事責任を問うことは基本ないみたいですよ。
それに誰かに責任を押し付けるような世界ではなく、ヒューマンエラーはあるものというのを前提に、みんなで安全確認して成り立ってる世界らしいです。
今回の件では海保、管制塔、ＪＡＬ機どれも責任あるということです。
この３つどこでも回避するチャンスがあったわけですから。それぞれ落ち度を問われますし、でも避けられない事もあるので、刑事責任はないと思います。
ちなみに誤侵入はパイロットがするケースもあれば、管制塔がさせちゃう事もあるそうです。離陸を許可しているのに、滑走路を横断する許可を出したりとか。
重大インシデントだけど、結構あるようです。ただ誰かが気づいているからこれだけ毎日世界中で飛行機が飛び交ってるのに事故がないということらしいです。
@@pokemoon2455 日本のみんながpokemoonさんのような優しい人なら良いのですが、僕が事故のニュースの動画を見た限り、海自のパイロットを責めるコメントがたくさんあり、とても悲しい気持ちになりました。
堀江さんの動画は個人の責任追及でない前向きな内容だったので、とても救われる思いがしました。
@@hondajo 海保の機長さんは業務上過失致死罪になっても刑事事件じゃないですよね。行政処分ですよね。海保側に死亡者出てますけど、業務上だから海上保安庁なり国土交通省が多大なお金を支払ってくれると思います。空港側への損失とかJALが乗客にした分も、国土交通省なりが支払うことになると思います。個人負担は基本ないと思います。ただ首か、自分から離職かと、免許は剥奪になるかもしれませんね。
業務上過失致死は刑事事件でしたね。すいません素人で。示談すれば逮捕はされないとか不起訴で済むとかみたいですね。
元海自航空部隊勤務してました。
意外といっては大変失礼なんでしょうが、すごく航空知識をお持ちで驚きました。CRM面にまで言及されてるのは正直、下手な評論家マスコミより詳しいし、的を得てるかと思いました。
一言言わして。もと自衛隊の人達が発言するんですが自衛隊に居たからといっても何も解っていない人が多くて一般の人の方が情報を持っている事が多いです。
ちょっと違う分野だけど、堀江さんはロケットもやろうとしてるから、空の知識は持ってるよ！！
もしかしたら、航空旅客機事業も考えたとおもうからね！
的は射るもの…
@@orca516 的を得る（まとをえる）は、事の要点を的確に捉えている・本質を突いている・理にかなった正しい見方である・まったくその通りである、といった意味で用いられることのある言い回し。
してました→していました
震災支援に行く人が亡くなり、複雑な思いが交差しています。そんな中メディアもSNS族も、ひとりの人の責任追及を望んでいるかのようでやりきれなかった。トラウマになりそうです。私は素人ですが、少しづつ皆んながそれぞれ焦りや怠慢があったと感じていたので、このお話をアップしてくださりホッとしました。ありがとうございました。
空港の滑走路には昔の大事故の反省から離陸機と着陸機が衝突しないための安全システムがある。誤侵入防止装置(STBL:ストップバー灯)。これが動作していれば海保機侵入時点で検知され40秒もあったので今回の事故は防げた。でもこの安全装置は年末から切られていたのです。なぜメディアはここをつかないのか？ ヒューマンエラーは100回あっても事故だけは起こさないことが基本です。その視点で厳しい質問をぶつけるべきです。管制業務マネージメントとしては、STBL切っても良いけど同等の安全性を担保するための人員増を確保すべきです。できなければ発着頻度を下げる。それが安全第一優先のマネージメントでしょう。 体制側はSTBLが切られたことが話題になると困るのでテレビに出てる機長さんとかは安全システムは一切無いと言い切っていますし、ネットでもSTBLの話が出ると、霧とかの視界不良の時だけに使うともので今回は関係ないと先制攻撃をして話題を逸らします。違います。今回の事故は日没後の視界不良の時に発生しています。STBLはヒトのコミュニケーション間違いや視界不良があっても確実に事故を防ぐことができたのです。STBLを使ったり使わなかったりしてええ加減な運用をするのは発着数成績を上げたいという空港マネージメント側の本質問題です。年末にSTBLを停止を承認した責任者にその理由、STBL停止後の監視体制強化とか、事故発生後の考えとか鋭く追及すべきと感じます。よく鉄道で聴かれるような、運行遅れて評価下がると困るのでATS切って運転しました、みたいなことでなければ良いのですけど… 管制業務組織の安全アセスメントとかやってるのですよね。普通なら一発アウトな予感です。
そこをつかないメディアや話題を逸らそうとするネット民は利己心でやっているんだろうけど、普通にセカンドレイプですね
これはもっと公にすべき意見ですね😮
まじっすか。。
Stop bar lightsは、
もともと低視程の場合(視界が550m以下)のみ運用されるモノです。
今回の事故には関係ありません。
@@tajy0411ableまじっすか
「失敗の科学」に書いてありますよね。
日本のマスコミは本当に良くないと思う。誰が悪いから責任を取るで終わらせないで、ヒューマンエラーが起きない環境づくりにつながる事を切に願います。
堀江さんのコメントはいつもわかりやすいです。
犯人捜しではなく、事故再発防止に繋げてほしいですね。
責任追及じゃなくて再発防止っていうコメントよく見るけど事故の責任がどこにあるか分からないと再発防止なんて出来なくない？？
@@goldrushbb44hal
出来るでしょ。
犯人探しや責任追及ばかりに注力するなっていうのは、人を責めることに重点を置いて問題の全体像を有耶無耶にするなということ。
それこそネットじゃよく見られる光景。
あと、そこに突っ込む人たちって人を責めること自体を否定されてると思い込んでることも多いけど、責任追及自体を否定してる人なんてほとんどいない。
@@c.cghost8021 犯人探しは警察がするし、再発防止は運輸安全委員会がする。
犯人探しに注力したからって再発防止が疎かになることなんて無いのに「責任追及ではなく再発防止」ってのが綺麗事言ってんなあって感じるんよね。
@@goldrushbb44hal
責任追及せずに再発防止しろってんなら綺麗事になるんじゃない？
個人的には再発防止の中に責任追及も含まれていて、変に過大、過小評価する必要ないと思うけどね。
さて、大事な再発防止のために責任ってやつをどう評価して扱うのがいいのかねー。
@@c.cghost8021 頭のコメント読んできてくださいよ
海保機→JAL機知らず
JAL機→海保機知らず
管制塔は、海ホ機にJAL機のこと、伝えず…
原因究明して、今後の事故ないようにしてほしい…
お亡くなりになられた方は、ご冥福をお祈りします🙏
テレビ等で様々な専門家の方達が解説・考察されてましたが、堀江さんの解説が一番分かりやすかったです。
されてました→されていました
こんなに助かる要素があったのに。。。大事故や大事件って色んな条件を潜り抜けて起きてしまうんですよね😢
誰かに責任を擦り付けるより、どうか再発防止に努めて頂きたいです。
お亡くなりになられた方々のご冥福をお祈りします。
利用者の我々にとっては今回の事故の再発防止、さらにこれから起こる過去に経験したとのない事故を想定した事故防止にも日々サービス側は努めて欲しい。
他のどのメディアよりも正確・詳細に考察してくださってありがたい限りです。メディアでは避けられる個人的な見解や考察すら全部納得できる。
さすが、ホリエモン。疑問が解消した。
結局、国交省が、管制塔と海保機へ、割り込んでも飛ばさせろ・飛べ と指示出していたんだね。 だから、順番待で時間の掛かるC1でなく危険なC5から。
海保機機長は、管制塔がJAL機他を着陸させ無いので、すぐ飛べると誤解したんだね。だったらのなら正直に機長は言って欲しい。
@@dogfood5510 C-5からの離陸は普段からもよく行われていますし、ましてや危険でもなんでもありません。外航機は燃料満載で飛ぶことが多いので、滑走路長を稼ぐために一番長い距離の取れるC-1から飛んでいるだけです。
@@nakky07
C1 なら、着陸機はC1上空を通過
C5 なら、着陸機は激突
C５は危険ではない！って馬鹿なのか？
脳の発達が小３以下か？
そもそも、滑走路を延長しており、C1は後から出来たはず。
必要ならC5は潰して、C1.2とかにすればよかった。手抜きだろ。後から好き勝手言いうな！なのだが、敢えて言うぞ。
偶然に年末、失敗の科学という本を読んでいました。航空業界と医療界の失敗の比較を科学的に解説した本で、とても興味深い内容でした。今回の堀江さんの述べていた機長と副機長との関係で墜落に至った事故の紹介もあり、今回の事故にもと想像したりしました。やはり今回の事故もヒューマンエラーの積み重ねだった様に感じます。
海保機はレーダーに映らなかったらしい．古い型だったから。
元CAです。保安員として無茶苦茶訓練してました。毎年です。今回のCAさん普段の訓練の賜物です。しかしもっと素晴らしいのはお客様。我も我もと不安を抱えながらCAさんを信じて指示にきちんと全員が従った。これに尽きると思います。数人でも大声で文句を言ったり指示どうり順番を守らない人が数人でもいたら、1人でも？パニックになって間に合わなかった。乗客の皆様、怖かったでしょうが賞賛します。
@@user-vh5kd2vh4x もちろんお客様も色々ですから。でも1人でもパニックを起こせば広がる事も。CAさんが素晴らしい仕事をしたのは間違い無いですが、荷物を取り出そうとしている方にお客様同士で荷物は置いて！と協力している映像を見ました。やはりお客様の協力なしではあり得なかった。賞賛したいです。
色々なチャンネルの解説を見ましたが、堀江さんの解説が一番分かり易く、詳細なデータも把握されていて、原因の可能性も含めて素晴らしいです。スイスチーズモデルの表現に納得です。ありがとうございます。
パイロット経験者がお仲間におられる堀江さんの推察は深いですね。ためになりました。
２機＋管制の３者いるうち１者が未然に機転を利かせて衝突回避させたパターンは過去にありましたが、
今回の事故は残念なことになってしまいました。やはりボイスレコーダー解析が待たれますね。
みなさまには感謝しかない
この件で誰の事も
責めたくない
でも同じことが
起きないよう努力は
して欲しい
いや管制塔の指示無視した海上保安庁の機長のせいだろ
@@user-nk8yp4tu4n 失敗した人ではなく、失敗せざるおえない環境を責めるべきだと言ってるんです。
そうです。海保機のような小型プロペラ機は東京なら調布飛行場から離陸すべき。夜の羽田から緊急を要する救難機を飛ばすなんてとんでもない事です。死亡事故が起こらなければ皆気付かないんです。
責任追及はあとで、まずは原因特定を最優先にお願いしたいです。
再発防止が第一優先ですよね。
飛行機事故は故意（悪意）でなければ責任は問わないというのが世界の原則ですね。
そうしないと欠陥やルールの間違いが直されないまま、次の事故が起きる。
今回の事故は誰かを責める気にはなれません。
何が間違いだったかを明確にして再発防止を徹底することだけです。
そして、どんな理由であっても、犠牲になった5名に心から哀悼の意を示したいです。
ホリエモンさんいつも政治・経済の素晴らしい動画をありがとうございます✨
誤進入警告信号灯が１２月２７日から故障してたのに、修理ができてなかったのは失態だったと思います。
こういう重要な機器が故障しててもスルーするって国の怠慢を感じますね。
年末で修理業者手配できないなら駐機スポット使わないようにするとかしろよ。
おっしゃる通り、いろいろな要因が重なったのだと思います。
管制官はなぜ着陸機のレーダーに映らない海保機に対して、なぜ先に着陸機があることを伝えずただNo.1とだけ言ったのか？
また、12月27日のNOTAMメッセージで伝えられていたらしいストップバーライトの故障について海保のパイロットは知っていたのか？
支援を急ぐ状況下、ストッパーライトがついていない状態で管制官からNO.1と言われたことが事故を誘発したのではないかと痛ましい思いです。
＞なぜ先に着陸機があることを伝えずただNo.1とだけ言ったのか？ ←同じ周波数を聞いているデルタ機などに「君の順番はまだだよ」を伝える意味もあります。
No.1は最優先とは違い離陸の一番目という意味です。着陸の一番目は衝突したJAL機でした。JAL機着陸後に海保機の離陸予定でした。
この解説を聞いて、様々な複合要因で沈没したタイタニック号のことが想起されました。一見事故には結びつかないような軽微なミスも積み重なると大事故に繋がってしまうのはいつの時代でも起こりうることなんだなと感じました。
ほりちゃんがこの日本にいて本当にありがとう❤️
再発防止のため真相解明が第一優先ですよね。個人の責任にしようとするマスコミの報道姿勢などには心底軽蔑します。
堀江さんがおっしゃっていたように世界で今回の事故を共有し，真相を明らかにして，再発防止に全力を尽くすことが何よりも大切ではないでしょうか。
初コメさせて頂きます。僕は元カーオブザイヤー組織の理事をしていて、オートメカニックというクルマの整備士のタマゴが読む雑誌の編集部出身で、自分でもクルマのエンジンやミッションをバラして修理する事もある経験があり
自動車事故においてですけれど、色々と見て参りました。
そうした視点から見ると、堀江さんのおっしゃっている事は、大変にマトを得ているように感じて仕方がありません。
さてコレは僕の妄想、空想、憶測ですが、JAL機の着陸時の操縦は副機長が、海保機は機長がしていたという見立てでおります。
というのは、JAL機は滑走路の中央でなく右側に外れて止まり燃え切っている様子と、海保機は機長だけ助かっている…つまりクルマの事故もそうですが
ドライバー（操縦者）というのは衝突寸前に無意識的に自分を守るため、回避行動に出ます。
その際に少しでも、危険物を遠ざけるため自分にとって、より広いフリースペース側、つまり空間がある方向へ逃げようとするのがオーソドックス。
そういう観点から考えるとリンディングしていた瞬間、JAL機の副操縦士が操縦桿を握っていたと考えると、即座に右側に回避行動をしていた…
海保機は機長が操縦桿を握っていた右側面が衝突し、機長も無意識的に左へ回避行動をしていた…と推測すると、原因が明らかに見えてくるように感じました
それも衝突と同時に火を噴いているところを見ると、まさに海保機は滑走をしようとエンジンを全力で回していたのでは無いかと思ってしまいました。
この辺は、ある意味、堀江さんの専門分野ですので僕よりも、より正確な知識をお持ちだと思いますけれど、
僕が思うに航空機の燃料は極論を言ってしまえば、ファンヒーターなどに使用する灯油に近い状況ですから、
衝突時に海保機の翼のところにある燃料がJAL機にもかかって、海保機のエンジンのターボファンエンジンの排気の熱がライターとなって、一瞬にして両機が燃えてしまった…という仮説を立てると
実は『時間が、もったいないから行っちゃえよ』という判断があり、待機していたのではなく、まさに離陸しようとしていたのではないか？そのためにギンギンにエンジンが回っていて、一瞬にして火が着いたのでは？
全てが僕の妄想、空想、憶測の話ですが…もし海保機に原因があるとなると、政権にも大きな影響を及ぼす可能性があるため、日本のマスコミがJALの記者会見の時、JALのせいであるかのように、記者が質問したのも頷ける…
そう思うのは、僕だけでしょうか？
まずは誰かの責任の追求ではなくて、国交省の事故調査からというのは、非常に重要な点だと感じました。
堀江さんのRUclips動画は初めて拝見しましたが、とてもわかりやすいですね。ありがとうございます。
深田萌絵さんによると、海保機には自分の位置を発信する最新のトランスポンダを搭載していなかった事と、滑走路の警告灯が故障したままだった事を米国メディアは伝えているそうですね。
滑走路侵入手前の停止線の赤いライトが故障で消えていたってネットで本当かどうかわかりませんが上がってました
海外のメーデーで
誤って侵入する手前で勝手に動くと管制官が怒鳴り込むくらいの勢いで罵声があったりするんですけどね...
管制官は見てなかったのかな🤔
深田さんの動画は見てませんが、トランスポンダとADS-bを混同していると思います。航空法でトランスポンダ搭載は必須と規定されてます。深田さんはADS-bを最新のトランスポンダと認識していると思います。ADS-bは日本では未だ義務化されてません。
滑走路を作る場所がないから止むをえないかもしれないが、離陸と着陸で分けたほうがいいよね
BBC、CNNのニュースと国内ニュースの内容がかなり違いますね、①停止線に止まっているという副操縦士の交信がないようです②滑走路の警告灯が故障中で修理日程も未定だそうです。③海保が位置を知らせる機材を設置してなかった
色々観ましたが1番わかりやすい解説だと思います🫡
「No. 1， Taxi to holding Point C5」は海難助緊急出勤時の管制と海保機の定番やり取りです。
羽田にいる「トッキュー」チームの緊急出動なので最優先離陸であり管制は上空の民間機の着陸を待たせて飛ばすので、海保機はそのままの流れで離陸まで行うのが通常。海保機機長が「離陸許可をもらった」と証言した理由はそこにあります。
今回は物資輸送でスクランブルでの最優先でなかったから管制官はJAL機の着陸を取り消す事まではしなかった。海保機の出勤で民間機に影響しないC5からの滑走路侵入だから離陸許可順１番には割り込み設定した。
海保機機長はスクランブル最優先（No.1）での離陸だと思っているから、いつもの「トッキュー」の出動と同じ流れで滑走路に侵入してしまった。
これが事故が発生した原因だよ。
最新のトランスポンダーが未搭載であった。
滑走路警告灯が12/27より 故障していた。
世界的に混雑している空港で機材レベルでの問題が２件あるというのは理解できない事態だね。
予算が無かったと言う事でしょうか？
最新のトランスポンダですか？多分ADS-bの事ですよね。
日本ではトランスポンダは義務化されてますがADS-bは義務化されてません。故に海保機は合法です。
これだけ多岐にわたるジャンルに対して解説ができるホリエモンって凄いよね
専門家の追求していく解説もすごいけど、このレベルで幅広く喋れる事はそれでそれで敬意を評します
収録する前に専門家から聞いたり調べたりしてから撮影してるに決まってんだろ
@@nikutuboじゃあお前できんの？
@@nikutuboいや…当然それもあるけど、このレベルの人たちは元の知識量がちゃうやん。パンからロケットまで色々なことやってんだから経験値が違う。
今もパイロット資格取ろうとしてるし。
堀江さんの解説は本当にわかりやすいです！
原因究明して、今後こういう痛ましい事故が起こらない事を願うばかりです！
こういう時は、はじめに「免責」をするのがいいですね。
原因究明が大事ですから。
さすが堀江さん。
タイムリーに分かりやすい解説ありがとうございます。
第一優先が何かを適切にお伝え下さるので、聞いていてイライラしません。分かりやすかったです😊
警察検察は今回に限っては完全に邪魔なので事故調査委員会の調査が終わるまで本当に黙っててほしいですね。マスコミの機長悪しの誘導もノイズにしかならないのでやめて欲しいです。
堀江さんのコメントよく整理されてると思いました。
さて、同じような滑走路への誤侵入による重大インシデントはここ16年で32件あったとの記事を昨日読みました。まさにハインリッヒの法則通りでびっくりですが、それだけ大事故の裏で大事故スレスレの問題が過去に起きていたということです。
またそれに対して、適切な修正がされていたのかは疑問ですね。会社内の数部署の改善ならまだしも、業界全体への水平展開となるとかなり難しそうですねー。結局、システム自体に変更がないまま、同じ問題はどこかで形を変えて続くので、、、、
今回をきっかけに何らかの効果的な改善がないと亡くなられた方やペットが浮かばれないですね。
ちなみに同様のインシデントの多くでは管制塔が気づいて直前で着陸取りやめ指示が入ったそうです。今回、なぜ管制官は気付かなかったのか？、それに対しての根本対策が必要になりますね。
同じく海保機(離陸機)、JAL機(着陸機)毎にも出来ることはあるように思いますが、個別の組織でやっても相乗効果は得にくいですからね。
でも言うのは簡単、やるのはホント難しいと思います。
そもそも滑走路上に待機ってこと自体有り得ないことなのでは？と思うのですが…
急上昇1位ということもあり反響もすごいなかで手厚い説明ありがとうございます。やはりインターテスラテクノロジー機もぶつかる可能性もあるので人事やないということですね。
滑走路の警告灯の故障が最大の原因。
信号機が故障してれば交通事故起きるのと同じ。
こういうとき海外のニュースの方が端的に教えてくれますよね。
海保機は滑走路に侵入してそのまま40秒間滑走上で停止をしていたから、後方から迫ってくるJAL機に確認はできていない。
今回の事故は管制官の指示がパイロットに正しく伝わってなかったことは事実だから、指示をするなら停止だけではなく、JAL機がランディング中であることも説明した上で、滑走路に侵入できないということも海保機に伝える必要があるし、更にバックアップとしてコックピットから確認できる信号機（STOP表示or赤色灯)を設置するべきで、そういったシステムが備わった空港も既に存在しています。
元管制官の人がこのやり取りを聴いた時、この管制官は親切ではないと言っていました。
ストップバーライトは当時使えなかったって話が出てましたね。
@@sakasama1111
自分もゆうべRUclipsにて、交信音声を繰り返し聴きましたが、JAL機や海保機と違って早口だし、
海保機の間違いを告げるアナウンスを海保機にもJAL機にもしてなかった事を、とても驚きました。
@@acebfg
誘導灯は故障したままになってたという情報もあるが、C5には備わってないという関係者の発言もあるから、そこはハッキリさせるべき。
何にしても、無線と信号の双方で誘導する必要があったわけで、速やかに再発防止として対応を急ぐべき。
@@Paphua-n4h ＞指示をするなら停止だけではなく、JAL機がランディング中であることも説明した上で ←羽田なんて到着機が連続しているのが当たり前で、そもそも管制官は「滑走路手前での待機」を命じているのだからそれ以上の情報は本来必要ないでしょう。用語は決まっているので、それ以上は必要ありません。海保機に「No.1」と伝えたのは、海保機と同じ周波数を聞いているデルタ機などへ「君はまだだよ」を伝える意味もあるので、それぞれ補足情報には意味があるのです。
様々な悪い条件が重なった結果に見えます 2度と起こらないように再発防止のための危機管理に重点を置いて個人攻撃に走らないようにと願うばかりです
ひとつ（一人）のミスだけで致命的なエラーに繋がらない仕組みが構築されているはずですが、何らかの理由でエラーチェーンを断ち切ることができなかった事例であり、その追及が重要だと思います。
聞き間違えのヒヤリは過去にも何回かあったそうです。今回が特別ではないようです。過密で超多忙な管制官がパイロットと十分なコミュニケーションを取ることに限界もある気がします。実際に海保の機長とのやり取りで、この管制官はあまり親切ではなかったとも言われています。
犯人探しや人を叩く事には何の意味も無いですよね
堀江さんは絶対に人を悪者にしないし常に前向きで立派です
考えられる事故要因の可能性と原因究明のあるべき姿を示して、さらに"日本の"マスコミが絶対やるであろういつもの犯人あげつら報道にも言及した素晴らしい解説。
どの報道よりも、わかりやすく。例えなどが的確で、状況把握がしやすかったです。そして、日本が抱える問題点や課題にも触れることで、マスコミの薄っぺらい報道とは格が違う、素晴らしい視点の動画だと感じました🥺
勿論堀江さんはテレビ報道を見てコメントしています。・・でなければ何もわからない。・・報道は、元管制官、元機長の解説をコメンテイーターが質問する形で報道します。・・右翼動画はテレビを見るなと煽る。・・それは自分の動画の視聴率を上げるためだろう。・・
震災でイレギュラーな状態だった事や 、大丈夫だろうというお互いの信頼感(思い込み？)等、本当に100%絶対ということはないのだと痛感しました。
誰のせいにも出来ない、不運が重なってしまった事故だと思います。
JALからすると見えないのが普通です。昼間なら見えるが夜間はボンバルは無理でしょ。
めちゃくちゃわかりやすいです。ありがとうございます。
サイズ的に着陸機からはTouch Down Zone Lightに紛れて、ほぼ気づかないレベルでカモフラージュされてると思いますけどね。
しかも着陸直前にフレアするし…
今回、政府筋（首相、国土交通省、海保幹部）の保身が見事だった事（逆に何かあるのじゃないかと思うくらいに）、その後JAL。当然当事者の海保機乗務員はほぼ全滅。ほとんど回避ができない状態でのスケープゴート。仮に、機長のメンタルがおかしかったにせよ、ヒューマンエラー回避のためのシステムに欠落があったことは事実。それは、国土交通省管轄だそうで、なるほどね、と思った次第でした。
日本も航空・鉄道事故調査委員会の立ち上げの時に
「アメリカのように省庁から独立させて、大きな権限を与えるべき。そうしないと、責任を問われるとなると本当にことを話してくれなくなる」
という意見があったのに、見送られたとか…。運輸安全委員会への改組の時もチャンスだったのに。
案の定、航空なんて専門外の警視庁が先に捜査して、本当かどうかもわからん情報がどんどんマスコミに漏れていく。
機長の話、管制官の話がバラバラとマスコミに出てきた時点でがっかりした。これじゃまた同様の事故が起きるな。
一番大事なのは、ホリエモンさんも言ってた通り、
「だれが責任を取るか」
ではなく、
「どうすればこのような悲惨な事故を二度と起こさないで済むか」
なんだよ。ホリエモンさんも言ってたけど、福知山線の事故の時も「歴代の社長3人を起訴」とか言っててがっかりした。
ちょっと鉄道好きなら社長に責任求めても無罪になることくらいわかるはず。
ホント、何のために『運輸安全委員会』なんて作ったんだよ。無意味。
誘導路と離陸滑走路の間に警告灯stop bar light（ストップバーライト）があります。
警告灯が点灯している場合、航空機は離陸滑走路への進入が禁止されます。 警告灯が消灯すると、航空機は滑走路に進入できます。
当時、羽田空港の警告灯は故障、メンテナンスのため停止する必要があります。範囲はcharlie1からcharlie14まで、日付は12月27日から2月21日までです。 海上保安庁の飛行機はc―5にいます。警告灯が故障して点灯していなかったため、海上保安庁の航空機は離陸滑走路への進入が許可されていると誤認した。
これは事故の原因となります。
それが本当なら結構ヤバい事実ですね。。なるほど
警告灯の故障が原因だった海保機長の誤認。滑走路への侵入が許可されてると思った。
海保の機長は「後方が急に燃えた」と言ってるのでJAL機の進入には海保機の誰も気づいてなかったのでは。
専門家の解説よりわかりやすく、腑に落ちる話でした。ありがとうございます。
堀江さんの考察、テレビの数倍深いです。ありがとうございます。
前回の動画は、情報がない中での発信だったので、私もなんだかなと思いましたが、今回はものすごく的確だと思います。私もずっとマスコミ報道には、なにも知らないくせにと思っていたので。海保とか航空のことに明るい人は、今回の動画説明には、けっこう納得していると思います。
素晴らしいCAならびに関係者様本当にありがとうございます。
各所に責任があるはずなのに助からないかもしれない機長に責任をなすり付けようとしてる感がする
それが1番丸く治るし問題が単純に見えるからね
話がうま過ぎて、難しい話もスーッと頭に入って来るわ。
考察ありがとうございます。
ＴＶだと滑走路侵入前の信号機（警報器）は無かったと言ってましたが故障中が正解のようですね。国交省は不利な情報は一切発信しない。
どちらが正しいか解らないけど、ストップバーライトが故障で修理中とのコメントは
TV番組のゲスト元管制官の解説で当日修理中だったが、そもそも通常は管制官の目視
で確認する事になっているので使用していないとの事だった。
だから故障が原因で作動していなかったのは事故防げなかった原因では無い。
せっかく設備しているのに何故通常使用せず管制官の目視確認を続けているのか
TVでも深く質問しなかった。
めちゃくちゃ解説分かりやすいです😃‼️ありがとうございます☺️
都合の悪いことも素直に報告される様にしてほしいと思います。
堀江さんの動画は勉強になるから大好きです。🌱
ホリエモンの博識ぶりは、田原総一郎を完全に超えてる
しっかし、現場スタッフの対応がすごすぎるなと感じた
目視でも分かる様に侵入路の停止線に信号機を付けるべきですね！無線の受けごたえだけでは、誤解をまねきますからね！
臨時ミッションの周知・年始の過密スケジュール・見通しが悪い夜間・空港設備の故障・機体別の装備（旧式等）
色んなことが重なって事故が起こってしまったんだろうな
非常に分かりやすい解説でした。堀江さん流石です。被災地へのフライトに対する管制との事前の取決めがあったのか、あったたならばそれがヒューマンエラーを誘発させたトリガーとなったのか。公式非公式含めて取り決めの温度感を知りたいです。そのためには国際基準の運輸安全委員会を中心とした責任追及型でない原因究明対策が必要です。この国の意識を変えるには、この動画を日本国民全員が見る必要があります。
ストップバーライト(STBL)は運用ルールがある見たいですね ただ使わないともったいないですね
いってきます！！！
本当に大変な事故でした。
亡くなられた方の御冥福をお祈りします。
ヒューマンエラーはどうやっても起こる。誰かの責任ではなくシステムの見直しですよね。
スイスチーズモデルって、わかりやすい例で紹介してくれて流石です。これをわかっている人が調査しないと、ただの生け贄探しになっちゃうのは避けて欲しい。不幸エラーが重なって起きた事故だけど、起きてからは、ヒューマンパワーで被害を最小限に押さえた。両方とも貴重な経験として将来に繋げて欲しいです。
堀江さんの、おっしゃる通り
あの日以前からノータム情報では、滑走路警報システムは、いつ改善するんだと、言われていました、
そして、国土交通相に対して、
航空管理から依頼された故障を直さなかった責任は重い、
そして、海保機にノータムポンダシステムを積んでいない機体のままに、していた責任は、あり得ないテイタラクを認めよ！
と、電話しました、なぜ、
警察なんだ！
海保にも、確認済みたあの機体にノータムは、装備していたと言う情報は持っていません、と私は確認している、
この2点は、国土交通相反省の記者会見を、しなさい、
運輸安全委員会にも話しています、
隠ぺいは、許されない、と、
伝えたが、酷い話だ、
国土交通大臣、辞職だ、
岸田は、謝罪しろ国家賠償請求案件です、
堀江さんの知見の深さに感服です。素人の雑感ですが外電を見る限り、BEAも合流し世界初の全損CFRP機の解明に注目が集まっていると思います。官官民の重大事故にて政治もしっかりコミットし透明性を担保して欲しいです。ご遺族とCAさんのメンタルケアも必須だと考えます。堀江さんの発信に触れ感謝します。
１月６日時点で分かっている当時の状況は・・・❶着陸するJAL便には落ち度がない。機長が着陸寸前に、滑走路上で、何か不明な物体に気付いたが、既に「GO アラウンド」する余裕はなかった。 ❷管制官は、海保機に対し、誘導路への走行は許可したが、滑走路内への侵入は許可していない。 ❸海保機のパイロットが感性とのやり取り（君が一番だ）を誤解して、滑走路内に侵入した。 ❹滑走路内に、本来は存在してはいけない物体（海保機）が存在することを警告する＜赤い＞サインが、管制官のモニターに表示されていたのに、管制官が他の飛行機に気を取られて警告サインを見落とした。
海保機のパイロット（副機長含む）の勘違いと、管制官の警告サインの見落とし、のダブルエラーが、衝突の原因のようだ。
完全なヒューマンエラーであり、航空事故史上でも歴史に残る大事故が羽田で発生したとは・・・空港の過密日程は理由にならない。
レーダーがついていないのすら知らないホリエモン
スイスチーズモデル、初めて知りました。まさしく言い得て妙です。
物凄く何かに魅いられたかの様に起きてしまう不幸はあるのでしょう。それが人知では計り知れない不可思議な不幸で、確率的に幸運と同じだけ可能性はあるのでしょう。
最後の刑事責任優先は間違え。再発防止に向けて最善の改善がされるべき。
ド素人にもとても分かりやすい解説、ありがとうございました。信号（？）が故障中なのになぜ滑走路を使えていたのか知りたいですが、とにかく真の原因が解明されることを願っています。
わかりやすい説明ありがとうございます
また、
亡くなられた方々ご冥福をお祈りします
再発防止に努めて欲しいです
大事故が起きる時って複数の事が重なる、と父から教訓としてよく言われてました。コロナ明けの年末年始、飛行場が混み合ってた事や、イレギュラーでの被災地支援と重なってますよね。本当、誰かのせいにしないでほしい。意味ない。
被災地の輸送は自衛隊に任せるべき。
パイロットの訓練が違う。
夜だとほとんど着陸時に滑走路の周りは見えない…とポストしてるパイロットの方がいました…
時間帯が早ければ見えていたかもしれないけど…
海保の機長は、いきなり後ろが燃えたと救助された時に言っていたみたいです。堀江さんが仰っていたように、firstの意味を間違えた可能性がありますね…
滑走路の流れる照明を着陸時はレッド、離陸時はブルーみたいに切り替えてたら誰でも間違いに気がつくんじゃないかな。
それと飛行場のエリアなんて限られてるんだから滑走路に進入許可してない機体が侵入したらGPSなり定点観測器なりで測定判別して警告出すくらい簡単に出来そうなもんだけど。
それいい案だと思うけど、それ日本だけなら可能だと思うけど全世界がそのルールに則って工事しないといけないから
予算の問題とか中々厳しそうですよね あとパイロット免許の変更問題もあるし。。。その案は世界標準で決まればいいと思いました
それです‼️一目瞭然、なぜそれやらないんだろう❗️
安全性を考えたら、それ以外に名案はないですね。
JAL機がランディングライトを転倒して着陸態勢に入った際には、海保機は既に滑走路上で前に向いていたためにライトに気づかなかったという事はないでしょうか？
不確かですが、テレビで海保機は前方しか視界が効かないと言っていたと思います(不確かですが)。
そうだとすると、機長も副機長も気づいていなかった可能性もあるのではないかと思うのですが、どうなのでしょうか？
いずれにしろ、おっしゃる通り、事故原因がはっきりするまでは、「誰の責任なのか？」は問わないようにすべきですね。
今まさに機長に責任をなすりつけようとしてますね。まだ火傷で重体だというのに。日本の報道は海外とは異なっています。情報を規制して隠蔽体質するこの国はやばい
親方日の丸に乗っかってマウントとろうとする国民性もやばいです
海上保安官の方々 御冥福をお祈り申し上げます🇯🇵
海保機はC滑走路に並行のC誘導路をC滑走路の進入方向(JAL機進入方向)にTAXIしていました。
視界も良く着陸許可も出ていたので、JAL機の着陸灯(主翼左右とNoseLandingGear)は間違いなく点灯していたはずです。Taxiしていた海保機にも視認できたはずです。
C5での待機を指示され、それを誰かが復唱しています。
海保機には通信士も搭乗していたので、誰が答えたかは不明ですが、少なくとも管制とのやり取りモニターを担う乗員が３人いました。機長の認識が復唱した内容と異なって侵入したとしても、他の２人が何故間違いを指摘しなかったのか、または復唱者も含め３人とも指示を誤認してしまったのか。
滑走路手前で待機しますと復唱した人が「機長、間違っています」と１言あればと悔やまれます。
40秒滑走路上で管制に再確認することなく無言で待機。これは３人とも指示を誤認していたのか、権威勾配なのか。
民間機のコックピット内では起こりにくい事象です。
弁護士もつけれない状態の
海保機長に全責任を背負わせ 幕引きさせようとしてます。
政府、国交省の隠蔽ですね。
学生でも 理解できます。
再発防止を最優先にしてほしいと心から思う
羽田沖の事故はホテルニュージャパンの火災の翌日でしたね。そのような悲惨なニュースなどを見聞きした後、人は無意識に何かが通常とは違っているような気がします。そこにミスが重なってしまったのかなという気がしています。
トランスポンダ乗ってないと言ってる人がいますが、トランスポンダが乗っていないではなく、ADS-Bが乗っていなかったが正かな？
トランスポンダ乗ってないと航空法的に、高度3050ｍ以上は飛べないので
古いトランスポンダで位置情報を送っていなかったって話ですかね
国内法ではADS-Bの搭載は必須でないのですが、ここで言う管制塔への位置情報は、地上用レーダの話だと思いますよ
ただ、羽田の状況だとどこまでわかるのかは謎ですが、少なくともC５には1機しか待機無いので、見えたかもなぁとは思えますが断定は出来ませんね
ただ地上用レーダで判別出来ないのであれば、羽田の使用には過密故にADS-B必須にしないとまずいって話にはなります（過密をOKにしたのはどこかなぁ）
管制塔的には、重要情報（着陸中の機体が居ること）を通知してない時点でちょっとなぁとは思うので、最低通達する連絡事項を満たしていたかどうかの確認は必須だし、満たしていたなら、不足分を足さないとだめですわな
他にもいろいろあるでしょうが、目視でGOアラウンドは、可能かどうかって点は気になります
時速数百キロかつ、失速しない速度の距離からの目視は、事故時の気象条件で実際どの程度のサイズなのかと
パイロットに超視力と判断力を求めても不可能で終わりますしねぇ
海保機は滑走路に正対していたようなので、JAL機のラインディングライトは見えなかったでしょうね。