@@TV-gw4sl 返信有難うございます。海保機がholding point C5を復唱したら、管制官は海保機は滑走路手前でちゃんと停止してくれると信頼するのが当たり前で、オオカミ少年チカチカ警報が通常より少し違っていた所まで気づけというのは、常にサーカスのような曲芸を求めるもので通常は無理であり、私は小型機初心者で素人考えですが、担当管制官の責任は問えない、この状況ではほぼ責任はないのではと思います。
なぜ滑走路手前で停止しなかったのか？ 停止前にline up and wait, cleared for takeoffを許可された時は 止まらず滑走路に進入出来るから。 海保機も勘違いしてるから止まらないよね。 滑走路手前では必ず停止と義務付ければ管制官の負担も減るし 無駄な設備もいらないんじゃない？
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コメント失礼します あの日起きていた様子を詳しくお聞きできて、どれだけ大変だったのかが よくわかりました ありがとうございました。
でも、正直いうとあのシチュエーションより大変なことなどザラにあります。平均か平均よりちょい忙しいくらいですので、やっぱ繁忙だけが理由ではなくて、明らかになってないことがたくさんあります。
いつ起こってもおかしくない、そんな状況の中で闘う管制官がいるからこそ安全が守られているということに対してリスペクトの気持ちをもつべきだなと改めて思ったところでした。が、同じような状況に陥る一歩手前で勤務しているのも事実であり、現場の空気感を知ることの重要性を感じました。
解説、とても分かりやすかったです。ありがとうございます。
ヒューマンエラー自体は０に出来ない以上、人の能力に頼らないアプローチが重要であると思います。
最後の方に言及されておりましたが、個人の責任追及に偏重せず、原因究明、再発防止の方に重きを置いて欲しいと思いました。
ご視聴ありがとうございます！経過報告に警告システムに誤差があることが明記されたのは良かったと思いますが、最終とりまとめで、それが原因の一つと記載してもらえることを願ってます。
テレビのニュースを見て友人が、管制官が悪いんじゃん！って言ってて、世の中にはこの程度にしか伝わらないんだろうなと…
このニュースをこのタイミングで放送する必要があるのかすら、疑いたくなりますね。
その現実を変えたい！
Thanks!
You, too!
もうあれから一年近くなるんですね…
風邪で実況に参加出来なかったですが、色々考えさせられました
みんなが忙しすぎる状況やったんやな
今回の経過報告書でタワー東と呼ばれる管制官の方の状況が明らかになったと思います。
そこで一つお伺いしたいのですが、今回のタワー東の方のような状況になったら、どの管制官の方でも事故を回避することはできなかったと思われますか？（要するに、今回のケースが管制官の限界を超えていたと思われるかという質問になります）
よろしくお願いいたします。
管制官は機械ではなく人間なので一律に能力を評価することはできません。今回のタワー東を担当した方自身、もっと交通処理が大変な経験を乗り越えてるのは確かでしょう。
@@TV-gw4sl
ご回答ありがとうございます。
機械ではないので一律に評価できないというのは、一般論としては理解できます。
ただ、それではタワーマンＴＶさんが仰るような原因究明や再発防止に繋がらないのではないですか？とも思います。
一律には評価できないかもしれませんが、管制官の責務として備えるべき能力というのはあるはずです。
原因究明に際して、「その能力があったのか」に始まり、能力があったのに事故が起きてしまったのであればその他の部分に原因を求めるべきですし、能力がなかったもしくは発揮できない状況であったのならその原因も探られて然るべきではないかと思います（結果責任ではなく、職責を果たしていたか否かや、原因究明・再発防止のために）。
当然ながら過度に個人の責任を追及すべきではないということには完全に同意しますし、そこに繋がりかねないことに配慮されているということかもしれません。ただ、タワーマンTVさんのお話を聞いていると、管制官性善説に拠りすぎているような気がして、それはそれでフェアではないように感じます。
経過報告書によって明らかになった状況と管制官の対応について、（事故が起きていなかったと仮定してもよろしいかと思いますが）客観的にどのように評価されるかという点を詳しくお伺いしたいと思いました。
長文失礼いたしました。
@ 能力が備わっていたかどうかを客観的指標で判断できない前提で話しているだけです。
この動画は事実を補足説明することが主旨であり、意見の主張や憶測、推測を行う意図ではありません。また、あなたの意見を否定する気もありません。
ありがとうございます。
チャンネルの主旨、改めて承知いたしました。
私にはハイレベルで難しかったですが、管制官の仕事の内情まで解説してくださるので何となく理解することができました。
まず、うぷ主さんのおっしゃる通り、個人の過失として問題を矮小化してはいけないですね。
素人の見解を列挙します。
①管制官のやっていることは仕事を円滑に進めるための工夫だと思うが、各担当領域のオーバーラップによるマルチタスクの爆増を誘発していて、神業のようになっているように感じます。人間の限界を超えた「守備範囲」になっていると思います。
②地上走行の監視(滑走路周辺を除く)と滑走路の監視について、一人の担当者が同時に対処(配慮)することは無理があると思います。滑走路担当は飛行中の航空機も対象にしているので、地上走行の監視とは安全のための緊急対処が全く異なるはずです。例えば、地上走行ならば、止まればほとんどのインシデントは回避できますが、飛行中の航空機が同じことをしようとすれば墜落してしまうので自明です。
以上により、管制官が滑走路を適切に監視することは困難になっていると思います。
滑走路進入用の信号をつけても、人間の思い込みまで加味しなければ、あまり意味はないかと思います。
私の提案は、異常時に必ず複数人で対処できることを重視しており、
①滑走路前の停止線に航空機が来たときと、それを越えたときにそれぞれ滑走路の当該箇所が回転灯等で視覚的にわかるようにする。夜間はそれに加えて、停止線に接近した時点で、滑走路の当該箇所がライトで照射されるようにする。これにより、管制塔からも、着陸機からも視覚的に滑走路内の異常を発見しやすくなる。
②これは既に行われていると聞いたことがあるが、管制官とパイロットの双方が協議する場を常設し、お互いの職種の特性や都合の理解を深める。
③オオカミ少年アラートであっても、鉄道のATSの車上装置のように最初のけたたましい警告音と、確認ボタンを押したあとも続く少し静かな警告音との2段階にすれば、少なくともその場(管制塔)の全員が消えないアラートを「無視」することぐらいは防止できる。
……というものです。
うぷ主さんのおっしゃる理想的なシステムが実用化するまでのつなぎとしてというイメージです。
あれも無理これも無理ということなら、空港の能力や利便性を落とすか、滑走路を離陸用と着陸用とに分ける(一定レベル以上の過密発生時)しかないでしょう。
この1年間で可能な限り対策を講じているようですね。主要空港に管制官を増やしたりしてますね。
@@白色矮星-y5s 羽田の事故はそうかもしれませんが全然交通量ないような空港でもヒューマンエラーによる事故、インシデントは起きているので、結局は全体的に底上げする施策を延々と継続して徐々に改善を積み重ねていくしかないと思います。
警報に音出せば絶対メリット！ってことではないことは確かです。いまの誤差だらけのシステムで音が鳴れば、そっちに引っ張られて他が疎かになるのは目に見えてます。
集中して勉強してるときに騒音が鳴ると脳に悪影響なのは誰でも実感できるはずです。
せめて日が昇ってる時間だったらJAL機から見えてたのではないか…
といつも考えてしまいます。残念です。
8:27 機体変更は問題ない＝機長A、副操縦員Aともにガルフもー８も操縦できるってことでしょうか？飛行機は1機種しか基本免許が下りないと思ってましたが
勘違いしていたらどなたか指摘お願いします m(_ _)m
同じこと思った。解説お願いします🙇
機種は複数機種の資格を取得できます。
それぞれの機種で訓練したのちそれぞれの機種で試験を受けて受かれば証明書に記載されます。
@@いあ-j5c コメントありがとうございます。型式限定は大型機だけでそれ以外は限定されてないんですかね？JALで今日は777、明日は787運行なんて話は聞いたことなかったので、、
調査報告書の3ページ終わりから機長、副機長ともに資格有りと書かれていました
@@nt136横から失礼します。資格上はいろんな飛行機を操縦できても、多くのエアラインでは限定してるようです(エアラインだと制度上限定が必要なのかも知れません)。一方で、海外業者の機体売却フライトなどではいろんな飛行機を操縦している例は見たことがあります。でも、蛇足なんですが、ボーイングがそういう運用を狙って似せて作ってることもあり、日系二社では777と787や320と380を共通資格化して運用しています。
解説ありがとうございました。陽が落ちて最後の砦である「目視」ですら、指示したから海保が居るわけない。だから着陸機に集中してた。これは誰だってそうなると思いました。管制官の重責が一段と重く感じました。
一般道だと街灯で道を照らして障害物が無い事を確認できますが、素人ながら何故滑走路には滑走路灯火は有っても、滑走路を照らす物が無いんだろうと不思議に思っています。（例えば下から胴体を当てるライトが下から斜めに照射されるような感じで侵入機を確認できるとか…）多分着陸機や出発機に対して（または色々な機種が居るとか）眩しいからって話になりそうですが、照射角度や位置でなんとかならないんでしょうか…素人目なのですがこういうのも対策の一手になれば…と思ってます。
そういう意味ではネオンライトのように航空機の輪郭が全て浮き出るくらい飛行機に灯火を付けてほしいです。
@@TV-gw4sl これって夜じゃなかったら起こらなかった。みたいな事故がまだ沢山ある気がしてます。安全性向上に良い解決策が見つかれば良いですね…返信ありがとうございました。
（着陸機も目視で確認出来て回避できた可能性、管制官も着陸機に集中してしまったが明るかったらRWY視界上違和感に気づけた可能性、出発機各機も早く気づけた可能性など、これから検証されると思っていますが）
こんばんは
このレベルの情報が、テレビの短時間の報道では伝わらないのが残念です。航空機に興味のない視聴者は、「海保が指示を聴いてないのが悪い！」、または、「管制官が注意表示見てないのが悪い！」って思うだけで終わるでしょう。あるいは、海保の機長や管制官には、また、「緊張して職務に臨んでいれば」という判決が下るのかもしれません。「だれかの責任でないとありえない」、と検察官が言ったのはよく覚えていますが、日本人の国民性なのでしょうかね。
いずれにせよ、管制官、JAL機乗員、そして生き残った海保の機長の心情を考えると、航空を職としているわけでない自分ですら、とても悲しい気持ちになります。
私は鉄道趣味も持っていますが、日本の鉄道保安システムは、程度に差があれど、人間を徹底的に信用しないシステムで、その安全性を高めています。今の少なくとも都会の日本の鉄道は、保安装置を解除するという明らかな危険行為(もちろん記録が残りますのでやる人はいません)をしない限り、運転手の行為だけでは絶対事故りません。それは危険が予測されるとき止めれば危険が回避できるから、あるいは、狭い範囲で同じシステムを投入できるからできることなのかもしれません。
しかし、こういうノウハウも、航空機に活かせないものかと思ってしまいます。
@@hikt1603 安全のみ追求すればいいならば自動化可能とは思いますが…「安全と効率を追求」となると人手が要るかと。よく言われるのが障害時の京急の運転整理、人手でやることで効率を追求している例かなと、それに対してJRとかは効率落ちるけど出来るだけ自動化に倒しているような例が参考になるのかなと思います。
それはそれとして、1・2人に責任を負わせて終わらせるのは今回害にしかならない気がしますね…
@@hikt1603 鉄道と航空は次元が違うので同じに考えてはいけないでしょう。鉄道会社毎のクローズしたコアシステムですよね。
間違えた人を責める風潮はすごくあると感じます。ぼくがこういう発信をしてると、管制官を擁護してるというコメントをよく貰うことがあります。事実から分かることを伝えてるだけなんですけどね。
海保の隊員は帰宅後のことを心配するのは、夜勤後の勤務で震災という突発事故もあり過労だったのではないか。この管制指示で滑走路侵入許可があったと誤認するのは、飲酒か過労しか考えられない。海保にもっと予算つけてあげて設備や機材を最新に更新して、人員も確保してあげないとかわいそう。この事故の原因は予算ケチっている財務省にあると思います。
管制の重要度を理解できていないのは国全体です。公務員で一括りにして全体一律的な考えから脱却できないならずっとこのままです。
@@TV-gw4sl 返信有難うございます。海保機がholding point C5を復唱したら、管制官は海保機は滑走路手前でちゃんと停止してくれると信頼するのが当たり前で、オオカミ少年チカチカ警報が通常より少し違っていた所まで気づけというのは、常にサーカスのような曲芸を求めるもので通常は無理であり、私は小型機初心者で素人考えですが、担当管制官の責任は問えない、この状況ではほぼ責任はないのではと思います。
復唱したらそう動くと思うのは当たり前ではないですよ。人間は機械ではありませんので、間違える前提で監視しています。ただ、その監視する側もまた人間なので抜け漏れがあるということです。両者が不幸にも噛み合った場合に事故へと至ります。
@@TV-gw4sl 専門家からのご回答ありがとうございます。当方とある分野での司法界の人間ですが、間違えるのが前提で監視義務を負うとなると、航空事故は全て管制官が責任を負うという非常に酷な形となってしまいます。この事例ですと、海保機が復唱しても、ちゃんとC5で停止するまで目を離してはいけない（義務）ことになり、当該管制官は別の業務に気を取られたわけですから、刑事責任を免れることができなくなるという方向になってしまうと思います。つまり、法律論とそれを超える現場の善意とは分けて考える必要があり、復唱してもさらにパイロットが間違う前提で管制官が行動する法的義務があるとすると、チカチカオオカミ少年みたいなアバウトなシステムを開発させ、それを放置した管理側、国がわに刑事責任が及ぶ可能性もでてきます。現場側に責任を押し付ける形で放置する国が悪いのはおっしゃる通りだと思います。
@
取り調べになった場合は、自供の仕方次第で白にも黒にもなってしまうんじゃないかと思います。警報表示を見落としていた、とは敢えて言わずに、見ていたが日頃から誤差が大きくアテにできないこと、警告が出たからといって具体的な動作をとるルールは存在しないことから通常通りの業務に集中した、と供述することになると思います。
刑事責任を問わないなら正直に話して再発防止に役立てようと思いますが。海保側もまた然り。
航空機運航、管制業務を市民感覚で測ることはとても困難ですが、メディアの論調をみてるとやっぱり最初のきっかけを作ったのが一番悪いって判断されちゃうんだろうな、と感じます。
とても分かり易い解説でした。
人間はミスを犯すもの、フェールセーフの考え方からは、難しい事をやってはダメなんです。出発と到着のR/Wを明確に使い分ける、これだと思います。
Taxiwayの状況を初めて知りました。日本の空港は狭いから。。。。
なぜ滑走路手前で停止しなかったのか？
停止前にline up and wait, cleared for takeoffを許可された時は
止まらず滑走路に進入出来るから。
海保機も勘違いしてるから止まらないよね。
滑走路手前では必ず停止と義務付ければ管制官の負担も減るし
無駄な設備もいらないんじゃない？
レーダーは異変に気づいていたのにはっきり言えなかった。人間は必ずミスをするという前提で周りがフォローできる体制でなかったのが残念ですね。学校の例を出されていましたが隣のクラスであっても子どもが怪我しそうなような状況があったら担任超えて普通口出しします。人の命に関わる状況で組織を優先するのか、命を優先するのか、今の日本が抱える問題をあぶり出した事故とも言えますね
@@takeu6370 そうですね。その普通、というのが普通でないときにこういうことは発生します。
警告装置が普段から誤差なく正しい判定を出してれば、レーダーが介入時も自信持って言えたはずです。画面だけで見てるのと、同じ管制塔で同一の目視をしているのでは訳が違うんですよね。