Macroadenoma de hipófisis (tumor de gran tamaño)

Macroadenoma de hipófisis (tumor de gran tamaño)
Un varón de 58 años acude a mi consulta el 3 de septiembre del 2020. Dice que desde enero (hace unos 9 meses) su visión es rara y mucho peor que antes. No entiende bien lo que le pasa. Según el, Empeoró su visión de lejos pero se encuentra peor en visión próxima. Por diferentes causas, entre ellas el confinamiento por el coronavirus no visitó a ningún médico
La visión era de, OD: 13-5+5 = 0.1 y OI:180-4.5 + 450 = 0.5. Comenta que su ojo derecho siempre fue vago. Tonometría de aplanación de 15 mmHg en AO. Mácula normal con ligera excavación temporal de ambos nervios ópticos y cuadrantes temporales rojos en OCT.
Le realizo una campimetría y aparece una clara hemianopsia bitemporal más intensa en el OD como se aprecia en esta imagen. Le solicito una RNM que muestra un macroadenoma hipofisario no funcionante, intra y supraselar con áreas quístico hemorrágicas en su interior cuyos diámetros aproximados son 35 x 43 x 34 mm. Comprime el quiasma óptico y ocupa el III ventrículo y todo el seno esfenoidal. Estudio hormonal y endocrinológico era normal.
Port tanto, el paciente tenía un macroadenoma hipofisario no funcionante intra y supraselar. Envío el paciente a un neurocirujano y el 27-11-20 le practica una adenectomía transesfenoidal endoscópica. Es decir le extirpó el tumor a través de la nariz. Una RNM realizada al 4º día del postoperatorio (1-12-20) mostró un hematoma en lecho quirúrgico similar a la lesión estirpada con ligera compresión del quiasma. El paciente fue dado de alta 6 días despúes de la cirugía tratamiento hormonal sustitutivo (Hidroaltesona) y se le aconseja ser controlado por endocrinólogo y oftalmólogo
Después de la cirugía, el 29-12-20, acude a control a mi consulta. Su visión con corrección era de 1/6 a 1 m en OD y de 2/3 en OI. Había empeorado ligeramente en OD y mejorado ligeramente en OI.
La campimetría mostraba una ligera mejoría en el cuadrante nasal superior del OD pero con un escotoma central nuevo que explica la pérdida de visión central (1/10 antes de la ciruía y 1/6 a 1 m después). En el OI mejoró toda la zona temporal pero apareció una afectación del cuadrante nasal inferior.
Cabe esperar mejoría en el futuro. Nervios ópticos ligeramente pálidos en ambos ojos.
Comentario
Voy a explicar mi razonamiento en este caso. En la primera visita los únicos síntomas del paciente eran visuales. Su visión era mala pero el paciente “no sabía bien” lo que le pasaba.
Pérdida de campo visual.
La hemianopsia bitemporal produce falta de visión periférica lateral en ambos ojos y el paciente sólo ve bien lo que está justo enfrente. Usualmente los pacientes valoran mejor la bajada de agudeza visual que la pérdida de campo visual y por eso este paciente decía que no entendía bien lo que le pasaba.
Pérdida de agudeza visual.
El paciente decía que su ojo derecho fue vago toda su vida, por tanto podríamos considerar que la mala visión de dicho ojo era por ser amblíope dado su astigmatismo elevado y mayor en su ojo derecho que en el izquierdo, pero eso no explicaría la sensación de pérdida visual reciente que notaba el paciente. El decía “de lejos veo más o menos mal” pero mucho peor de cerca. Me llamó mucho la atención que afirmaba ver mal sobre todo en visión próxima, una queja que he observado con frecuencia en pacientes con tumores hipofisarios.
Sólo los tumores de gran tamaño comprimen el quiasma y provocan hemianopsias bitemporales que la mayor parte de las veces (80%) se deben adenomas hipofisarios. Por ello, pensé que el paciente tenía un macroadenoma hipofisario. Las lesiones campimétricas de estos tumores suelen empezar ocasionado cuadrantanopsias superiores imperceptibles que aumentan, producen hemianoposias bitemporales y pueden llegar a ocasionar amaurosis irreversible.
La presencia en el paciente de una clara hemianopsia bitemporal completa me hacía suponer que el tumor llevaba bastante tiempo de evolución
El tumor era no funcionante porque la valoración hormonal era normal y no presentar otros síntomas asociados. Todo ello me hizo pensar que se trataba de un macroadenoma no funcionante de larga evolución.
Ya tenía el probable nombre y apellido del tumor sin olvidar la posibilidad de que se tratara de otras lesiones que también provocan hemianopsia bitemporal, aunque con mucha menos frecuencia, tales como los craneofaringiomas, aneurismas, meningiomas y gliomas entre otros.
Los oftalmólogos debemos saber interpretar los signos y síntomas neurológicos de los pacientes, solicitar e intrepretar correctamente las campimetrías y enviar los pacientes al endocrinólogo y al neurocirujano en el momento apropiado, porque estos tumores son progresivos y sin diagnóstico apropiado pueden acabar con casi toda o toda la visión del paciente y crear graves problemas cerebrales al aumentar de tamaño.
Recordemos: “Ante un tumor o una lesión cerebral, muchas veces el primero en equivocarse es el oftalmólogo”